Verem Nedir?
Verem ya da tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis adlı bir bakterinin yol açtığı ciddi bir enfeksiyonel hastalıktır. Etki alanı genellikle akciğerler olmasına rağmen kemikler veya beyne de sirayet edebilir. Belirtileri arasında ateş, gece terlemesi, iştah ve kilo kaybı, göğüs enfeksiyonu, öksürük, tükrükte kan ve sürekli halsizlik bulunur(1).
Verem kötü yaşam koşulları, kalabalık haneler, yetersiz havalandırma ve sosyal mahrumiyet gibi nedenlerle ilişkilendirilmektedir(2). Kentsel yaşam alanlarında daha sık görülür(3). Aktif verem hastası kişinin öksürük veya hapşırığıyla havaya saçılan su damlacıklarıyla yayılır, ancak bulaşma çoğunlukla hasta kişiyle uzun süre vakit geçirildiği takdirde gerçekleşir(4). Çoğu kez hastalığı yeni kapmış kişiler semptom geliştirmez; verem mikrobunu kapmış kişilerin ancak %10‘u gerçek manada hastalık geliştirmektedir(5).
Verem Ne Kadar Yaygındır?
Verem, 1500’lerin başından beri başta Batı Avrupalılar olmak üzere dünyada milyonlarca kişinin ölümüne sebep olmuştur. Veremi tedavi etmek ve hastalananları izole ederek topluma yayılmasını önlemek amacıyla büyük sanatoryumlar kurulmuştur(6). Bugün verem dünyanın bazı bölgeleri için hala sorun teşkil etmekte, yılda 8 milyon yeni verem vakası saptanmaktadır(7). 2005 yılında Afrika’da verem insidansı 100,000 kişide 343 iken, hem 2005 hem de 2006 yılı için Amerika’da verem insidansı 100,000 kişide 5 olgunun altında seyretmiştir(8).
Ülkemizde ise verem hastalık insidansı, 2000 yılında Verem Savaş Dispanserlerine kayıtlı hastalara göre hesaplandığında 100,000’de 27‘dir, Dünya Sağlık Örgütü’nün 2010 verilerine göre ise Türkiye’de TB insidansı yüz binde 28, prevalans yüz binde 24 ve mortalite (ölüm) hızı yüz binde 3.1’dir. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi’nin verilerine göre ise 2009 yılında 17402 TB olgusu bulunmaktadır. Olguların %66.4’ü pulmoner TB’dür. Hastalığın görüldüğü ortalama yaş 25-44’dür. TB’a bağlı ölüm hızı 2008 yılında yüz binde 0.6’dır.
1982 yılında yapılan çalışmada Güneydoğu Anadolu, Karadeniz ve Marmara Bölgeleri hastalığın en sık görüldüğü bölgeler olmuş ve TB prevalansı ‰3.58 olarak bulunmuştur.
2002-2009 yılları arasında insidanstaki değişim yüzdesi dünya genelinde -2.1, DSÖ Avrupa Bölgesi’nde -13 iken Türkiye’de -27.5’tir.
- Şekil 1: Türkiye, DSÖ Avrupa Bölgesi ve Küresel Tüberküloz İnsidans Hızları, 2002-2009
Kaynak: TC Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Dairesi Başkanlığı, Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu, Ankara,2011,s:5.
Toplumda bazı kesimlerinin vereme yakalanma riski daha yüksektir. Bunlar: HIV pozitif veya başka nedenlerle bağışıklık sistemi zayıflamış olanlar; veremli kişilerle yakın temas halinde yaşayanlar; evsizler, gecekondu mahallesi sakinleri; veremin yaygın görüldüğü ülkelerden gelenler; bakım evi sakinleri ve hapishane mahkumları; uyuşturucu şırınga edenler; diyabet veya kanser hastalarıdır(9).
Sosyo-ekonomik yönden bakıldığında Türkiye’de veremli hastaların profili şu şekildedir:
Balbay ve arkadaşları 2004 yılında Sağlık Bakanlığı’na bağlı 23 hastane, 11 Göğüs Pavyonu ve 271 adet Verem Savaş Dispanserinde yaptıkları tarama sonuçlarını yayınlamışlardır. Bunun sonucunda TB hastalarının yaş ortalamasının 38.64, %70’nin erkek olduğu gözlenmiştir. Hastaların %61’i evli ve evli olanların ortalama 2.07 çocuk sahibi olduğu görülmüştür. TB hastalarının %45.8’i ilkokul, %16.2’si lise mezunuydu. Hastaların %16’sının yaşadığı ev ve işyeri kötü koşullarda, %34.9’unda düşük gelire bağlı olumsuz yaşam ve beslenme koşulları mevcuttur. İncelenen TB hastalarının %79.3’ü işsiz olup %30.7’si hastalığı nedeniyle iş bulamadığını belirtmiştir. %51.4’nün ortalama geliri 300 TL altındadır. Ekonomik durum değerlendirmesinde ise %58.1’nin ekonomik durumu kötü ya da çok kötü grubunda yer almıştır. Özbay ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da 151 tüberküloz hastasının sosyo kültürel yapısı değerlendirilmiştir. Bu araştırmada hastaların yaş ortalaması 33 olup, %60.26’sı erkektir. Olguların %50.99’nun herhangi bir eğitimi olmayıp ancak %5,29’u yüksekokul mezunudur. %54’ü sigara içmekteydi. %66.22’si evli olup, ortalama aile nüfusu 7,13’tür.
Veremin Tedavisi Var mı?
Veremden çoğu kez iyileşmek mümkündür. Tedavi için genellikle antibiyotik ve diğer anti-verem ilaçları kullanılır. Kişinin veremden tamamen iyileşmesi birkaç ayı bulabilir(10).
Veremin Aşısı Var mı?
Albert Calmette
İlk verem aşısı BCG, 1921’de Pasteur Enstitüsü’nde çalışan Albert Calmette ve Camille Guerin adlı iki Fransız bilimadamınca geliştirildi(11). BCG aşısı bugün verem insidansının yüksek olduğu pekçok ülkede kullanılmakta. Türkiye ise hastalığın orta derecede yaygın olduğu ülkeler arasında olmasına ve son yıllarda hastalık stabil bir seyir izlemesine rağmen BCG aşılaması yaygın olarak devam etmekte(12). Ancak BCG, vereme yakalanma riski düşük ve aşının etkinliği “değişken” olduğundan [BCG aşısı koruyuculuğu %0 ila %80 arasında değişmektedir] ve ayrıca aşı tüberkülin deri testinin yorumlanmasını etkileyebildiğinden Amerika Birleşik Deletleri, Hollanda, Finlandiya, İsveç ve İsviçre gibi ülkelerde rutin uygulamadan kalkmıştır(13). Yeni verem aşıları geliştirilme aşamasında(14,15).
BCG aşısının ürün prospektüsünü buradan inceleyebilir, yapılmış güvenlik deneyleri, aşının yan etkileri ve kontraendikasyon oluşturan durumları öğrenebilirsiniz.
Türkiye’de kullanımda olan Sii-BCG aşısının prospektüsünde yer alan bilgilere bakıldığında, aşının etkinlik (koruyuculuk) derecesine dair herhangi bir veri olmadığı gibi, aşının hayvanlar ve insanlar üzeirinde tamamlanması gereken güvenlik çalışmalarının da yeterli olmadığını üreticisinden öğreniyoruz. Normal koşullarda, yenidoğanlara rutin olarak uygulanması önerilen bir aşının geniş kapsamlı etkinlik ve güvenlik çalışmalarının olması beklenir. Sii-BCG aşısının birlikte uygulanabileceği belirtilen aşı listesine bakıldığında, bunlar arasında canlı virüs aşılarının da olduğu görülüyor, ancak bazı hekimler bu konuda çekince koyarak, BCG aşısının canlı virüs aşılarıyla aralarının açılması gerektiği yönünde uyarıyorlar.
Türk Toraks Derneği’nin yayımladığı, Dr. Kıter Göksel ve Dr. Uçan Eyip Sabri tarafından kaleme alınmış Türkçe makaleden de ülkemizde uygulanan BCG aşısının özellikleri, yol açtığı komplikasyonlar ve dozaj konusunda bilgi alabilirsiniz.
Türkiye’de BCG (Verem) Aşılaması:
Aşı 1951 yılında uygulanmaya başlanmıştır. 1997 yılına kadar ilk dozu doğar doğmaz olmak üzere 4 doz uygulanmıştır. Aşı “Tüberküloz Savaş Programı”nın (Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından yürütülmektedir) bir parçası olarak başlamıştır. Ülkemizde tüberküloz sıklığı 1965 yılında yüzbinde 172 ve 2004 yılında yüzbinde 27 olarak saptanmıştır. Daha sonra özellikle üçüncü ve dördüncü dozların hedeflenen nüfusun ancak %10’una yapılabiliyor olması ve tekrarlayan dozların düşük etkisi nedeni ile aşı iki doza indirilmiştir (yenidoğan ve ilkokul birinci sınıf). BCG aşısının yenidoğan döneminde intradermal uygulama zorluğu, aşının komplikasyonlarının daha az ve immün yanıtın daha iyi olması nedeniyle yine bu tarihlerde aşı yenidoğan döneminden ikinci aya alınmıştır. Son olarak 2006 yılından itibaren yine rapel dozun etkisinin de tartışmalı olması nedeniyle aşı tek doza indirilmiştir. DSÖ de tüberküloz sıklığının yüzbinde 10’dan fazla olduğu bölgelerde aşının bebeklik döneminde tek doz uygulanmasını önermektedir. Aşı halen dünyada en yaygın kullanılan aşıdır. DSÖ’ne üye ülkelerin 158’inde (%82) bebeklik dönemi BCG aşısı ulusal programlarda yer almaktadır. Ulusal programında BCG yer almayan 34 ülkeden altısı aşılamayı yakın bir zamanda kaldırmışlardır. Avusturya 1990, Danimarka 1985, İsrail 1984, İtalya 1995, Japonya 1993 ve Malta 1996’da aşılamayı kaldırmışlardır. Etkinliği gösterilmemiş olmakla birlikte 25 ülkede BCG birden çok defa uygulanmaktadır. Yine altı ülkede ilk aşı uygulaması adölesan çağda yapılmaktadır. Avrupa bölgesinde yer alan Kıbrıs, İtalya, İsveç ve İngiltere’de aşı risk gruplarına yapılmaktadır.
BCG,
- Genellikle 2. ayda olmak üzere, 0-3 ay arasında yapılabilir.
- BCG bu konuda deneyimli bir sağlık çalışanı tarafından sol omuza, deri içine ilk bir yaşta 0.05 ml (0.5 dizyem), 1 yaş üzerinde ise 0,1 ml olarak uygulanır.
- ilk 3 ayda PPD deri testi yapılmadan, daha sonra (≥4 ay) PPD deri testi yapılarak ve PPD deri testi negatif bulunursa yapılır. PPD deri testi pozitifse (BCG yapılmamışlarda ≥10 mm endürasyon) bebek tüberküloz hastalığı açısından dikkatle değerlendirilir (aile öyküsü, öykü, fizik inceleme ve laboratuvar) ve sonuca göre tüberküloz hastalığı tedavisi (çoklu ilaçla tedavi) veya tüberküloz enfeksiyon proflaksisi (tekli ilaçla) verilir, ayrıca aile taraması yapılır.
Üçüncü aydan sonra, PPD çözeltisinin bulunmadığı durumlarda, çocukların verem aşısız kalmaması için BCG aşısı PPD deri test olmadan yapılabilir. Kayıtlara göre BCG yapıldığı bilinen çocuklarda (skar görülsün veya görülmesin) ve BCG skarı bulunan çocuklarda herhangi bir yaşta kontrol amacıyla PPD yapılmasına gerek yoktur ve bunun sonucuna göre BCG uygulaması gerekli değildir. Altı yaş üzerinde hiç aşılanmamış çocukta BCG gerekli değildir. Altı yaş altında BCG yapılmamış olan çocukta PPD sonucuna göre gerekiyorsa BCG uygulanır.
BCG Aşısı Ne Kadar Güvenli?
1930 yılında Fransa’dan alınan BCG aşısı bir Alman klinikteki 251 çocuğua veriliyor; çocukların çoğu hastalanıyor ve 77’si ölüyor. Kızgın Alman halkı Fransa’yı sorumlu tutuyor. Aşıyı vuran doktor mahkemede yargılanarak hapis cezasına çarptırılıyor(16).
Bugün ise BCG aşısının istenmeyen etkilere yol açtığı bilinmekte. Aşı vurulduğu noktada bir kabarcık oluşturuyor ve enjeksiyon yerinin çevresindeki lenf bezlerini büyütüyor. Birkaç hafta sonra kabarcık patlayarak cerahat akıtıyor, ardında büyük çirkin bir yara izi de diyebileceğimiz nedbe (keloid) dokusu bırakıyor. Aşılamadan 3 – 7 ay sonra, kasık lenf bezlerinde abse oluşumu da görülebilmekte. Lenf bezi abseleri koltuk altı veya kürek kemiği (kalvikula) boşluğunda da gelişebilir. Bazı kişilerde kemik veya eklem iltihabı, deri enfeksiyonu veya “genel BCG enfeksiyonu”—aşıya bağlı verem görülebilir. Bu ağır yan etkiler aşılanmadan ortalama 14 ay sonra ortaya çıkmakta ve “kalıcı fonksiyonel bozukluklar” olarak süreklilik kazanabilmektedir(17). Kas-iskelet sistemi lezyonları ve “ölümcül dissemine lezyonlar” da BCG aşısı sonrası oluştuğu bilinen yan etkilerdendir(18).
 |
 |
| Bebekte süpüratif olmayan BCG lenfadenitin (lenf bezi iltihabı) farklı açılardan görünümü. (Kaynak: “Management of Bacillus Calmette-Guérin Lymphadenitis”, Hong Kong Journal of Paediatrics, http://www.hkjpaed.org/details.asp?id=782&show=1234) | |
 |
 |
| BCG aşılamasından 6 hafta sonraki aşı yeri absesi | BCG aşılamasından 15 hafta sonraki süratif lenfadenit |
6 aylık bir bebekte BCG aşılamasına bağlı tüberkülid benzeri reaksiyon ve ortaya çıkan psöriatik deri ve tırnak lezyonlarını dokümente eden olgu sunumuna buradan ulaşabilirsiniz.
BCG aşısının ender görülen ancak ölümcül seyrinden dolayı korkutucu yan etkilerinden dissemine tüberküloza yenik düşen 7 aylık bebeğin haberine buradan ulaşabilirsiniz. Görüntüler fazlasıyla üzücü olduğu için görsellerine burada yer vermiyorum.
BCG Aşısının Koruyucu Etkinliği Ne Kadar?
Amerika Birleşik Devletleri’nde yürütülen uzun dönemli bir çalışma sonuçlarına göre BCG aşısının koruyucu etkinliği sadece %14(19). İngiltere’de yapılan bir diğer çalışmada ise aşının etkinlik derecesi %77 çıkıyor(20). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1968’de verem aşısıyla ilgili dünyanın en büyük saha çalışmasını yaptırıyor. Hindistan’ın Madras kentinde 1 aydan küçük bebekler hariç, 364,000’lik nüfusun tamamı BCG ile aşılanıyor. Aynı anda, benzer nüfusa sahip bir başka şehir de kontrol grubu olarak kullanılıyor, hiçkimseye BCG vurulmuyor. 1979’da, çalışma başladıktan 11 yıl sonra DSÖ sonuçları açıklıyor: “Optimal koşullar altında yürütülmüş olan saha çalışmasında BCG aşısının herhangi bir koruyucu etkisi saptanmamıştır“(21). Bu açıklama esasında sonuçları fazlasıyla hafife alan türden, zira gerçekte yaşanan, aşılanmış nüfusta aşısızlara oranla dikkate değer oranda daha fazla verem vakası yaşanmış olmasıdır(22).
1980 yılında Lancet dergisinde yayımlanan bir makalede “vereme karşı yürütülen bağışıklama mücadelesinin tarihçesinin bir başarısızlıklar, şaibe ve sürprizler öyküsü olduğu” kabul edilmiştir(23). 1993’te British Medical Journal ‘da çıkan bir raporda Fransa’daki bir hastanenin verem kapan 62 çalışanının da aşılı olduğu bilgisi yer alır(24). 1996’da Lancet dergisinin yayımladığı Malawi’de 66,000 kişi üzerinde yürütülmüş plasebo kontrollü, uzun dönemli bir BCG koruyucu etkinlik çalışmasının sonuçlarını araştırmacılar şu şekilde ifade ediyor: “denenen aşılardan hiçbirinin pulmoner tüberkülozu önlemede katkı sağladığına dair kanıt bulunamamıştır“(25). Aslına bakılırsa, “kesin tanı konulmuş verem vakası oranları . . . plasebo verilmiş kişilere göre ikinci doz BCG almış olanlarda daha yüksek” çıkmıştır(26). 1998’de Alman aşı komisyonu (STRIKO), saygın tıp dergisi Der Kinderarzt‘ta yayımladığı şu açıklamayla verem aşısına verdiği desteği çekmiştir: “Almanya’daki epidemiyolojik durum, BCG aşısının koruma sağladığına dair ortada kanıt olmayışı ve BCG aşısının pek de nadir olmayan ciddi yan etkileri gözününe alındığında, STRICO olarak bu aşının programda kalmasına destek olamayacağımızı beyan ederiz”(27). 1999’da BCG aşısının işe yaramadığını teyit eder nitelikte yeni çalışmalar geliyor(28). 2007’de araştırmacılar kullanımdaki daha yenice verem aşılarının eskilerine oranla immünojenitelerinin daha düşük olabileceğini bulmuşlardır(29).
Tüberkülin Deri Testi
Tüberkülin Deri Testi Nedir?
Tüberkülin deri testi akciğerleri etkileyen bulaşıcı bir hastalık olan veremin teşhisinde yardımcı rol oynar. Küçük bir miktar verem toksininin (tüberkülin) iç-ön kolda deri altına yerleştirilmesi işlemidir. Test edilen kişi vereme maruz kalmışsa iki gün içinde deride işlem yapılan noktada toksinlere reaksiyon olarak kırmızı, sert bir kabartı oluşuyor. En sık kullanılan Mantoux tüberkülin deri testinde, saflaştırılmış protein türevi (purified protein derivative–PPD) adı verilen sabit miktarda tüberküloz antijeni içerir. Mantoux TB testi aşı olmasa da, tüberküloz antijenleri şırıngaya konularak deri altına enjekte edilir(30).
Tüberkülin Testi Ne Kadar Güvenli?
Mantoux’nun kullanımdaki en yaygın deri testi Tubersol, Aventis Pasteur tarafından üretilmekte. Üretici açıklamalarına göre ürünleri “. . . mycobacterium tuberculosis‘in insan suşundan elde edilmiş”. Ayrıca, içeriğinde stabilizatör olarak Tween 80; koruyucu madde olarak da fenol bulunmaktadır(31). Tween 80, kanserojen etkisinden şüphelenilen ve aynı zamanda karaciğer ve böbreği zehirleyici etkisi bilinen 1,4 dioksan ihtiva edebilecek olan polysorbate 80‘in ticari ismidir(32,33). Fenol adlı maddenin karaciğer, böbrek, kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemine zehirleyici etkisi olduğu düşünülmektedir(34).
Tüberkülin Testi Sonuçları Ne Kadar Güvenilir?
Test sonuçları pekçok faktörden etkilenebilir. Bu yüzden yanlış pozitif veya yanlış negatif bulgulara görece olarak sık rastlanır. Örneğin, Maureen Ryan adlı New York’lu bir kadın konulan yanlış verem teşhisi nedeniyle son iki ayını eve kapanıp ağır dozda antibiyotikler içerek geçirmiş ve tüm bu süre boyunca da çocuklarına ve torunlarına verem geçirdi diye endişelenmiş. 2007 yılının mayıs ayında kendisine yok yere yaşatılan bu sıkıntı için 75,000$ tazminat almaya hak kazanmıştır(35). Viral enfeksiyonlar, virüs aşıları, beslenme bozukluğu, lösemi ve bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanımı tüberkülin deri testinde yanlış negatif sonuçlara yol açabilir(36). Daha önce olunan verem (BCG) aşısı veya verem dışındaki birtakım enfeksiyonlar ise yanlış pozitif sonuç alınmasına neden olabilir. (Örneği verilen Maureen Ryan test sırasında bronşite benzer bir hastalıktan muzdarip.(37)) Bunun yanısıra, sert kırmızı şişkinliğin boyutunu ölçerek testin sonucunu buna göre yorumlayacak sağlık personelin de yanlış teşhislerde payı var(38,39). Deri testinin yanında göğüs röntgeni veya tükrük (sputum) kültürü de istenebilmektedir(40).
KAYNAKLAR:
1. Buchwald, G, “Koruyucu” Aşılama Uygulamasına Rağmen Tüberkülozda Düşüş. (Almanya: F. Hirthhammer Verlag GmbH, 2004): 14. Kitabın İngilizce içeriğine göz atmak için başlıktaki linki açınız.
2. Donegan JLM. “Tüberküloz: BCG Aşısı Bir İşe Yarıyor mu?”
3. Colston, J. “Tüberküloz: Büyük Beyaz Vebanın Dönüşü“. Ulusal Tıbbi Araştırmalar Enstitüsü, Mill Hill makaleleri 1995.
4. Finlandiya Ulusal Halk Sağlığı Enstitüsü. “Tüberküloz (veya BCG) Aşılaması“.
5. Ibid.
6. Bkz. Not 1, sf: 53-63.
7. Dünya Sağlık Örgütü. “Tüberküloz“.
8. Stobbe, M. “ABD’de tarihin en düşük TB insidansı“. Washington Post, (19 Mart 2010)
9. Mayo Clinic. Tuberculosis, “Risk Factors“.
10. Bkz.Not 4.
11. Bkz. Not 1, sf: 108.
12. Zeki Kılıçaslan. Dünyada ve Türkiye’de Tüberküloz; Tüberküloz hastalık insidansı, sf: 78
13. CDC. “TB Eliminasyonu: BCG Aşısı“
14. Medical News Today. “Ümit Vaadeden Yeni Verem Aşısı Fare Deneyinde Koruyucu Etkinlik Gösterdi“, 05/08/2011.
15. BBC News. “Yeni TB aşısının güvenliği kanıtlandı; 80 yıldır ilk defa yenisi geliştirilen verem aşısı İngiltere’deki güvenlik deneylerini geçti” (24/10/2004)
16. Bkz. Not 1, sf: 109
17. Bkz. Not 4
18. Starke, J., et al. “BCG aşısının ABD’de tüberkülozun önlenmesi ve kontrol altında alınmasındaki rolü–ortak bildirge: Tablo 1.” MMWR; CDC (26/04/1996) / Vol. 45 / No. RR-4
19. Constock, GW., et al. “ABD güney eyaletlerinde BCG aşılamasının uzun dönem sonuçları.” American Review of Respiratory Disease 1966; 93(2): 171 – 83.
20. Hart, RDA., et al. “BCG ve vole bacillus aşılarının ergen ve erken yetişkinlikte tüberkülozun önlenmesindeki rolü.” British Medical Journal 1997;ii:293-95.
21. Dünya Sağlık Örgütü. “Güney Hindistan’da tüberküloz önlenme çalışmaları kapsamında BCG aşıları ile ilgili deney.“
22. Bkz. Not 1, sf: 112-113.
23. “BCG: Hindistan’dan gelen kötü haber.” Lancet (12/01/1980): 73-74.
24. Germanaud, J. “BCG aşılaması ve sağlık çalışanları.” British Medical Journal 1993;306:651-652.
25. Karonga Hastalık Önleme Deney Grubu. “Malawi’de cüzzam ve tüberkülozun önlenmesinde tekli BCG, rapel BCG veya BCG ve cansız Mycobacterium leprae’den oluşan karma aşının test edildiği randomize kontrollü deney.” The Lancet (6/07/1996);348(9019);17-24.
26. Ibid.
27. Bkz. Not 1., sf: 114-116.
28. Tüberküloz Araştırma Merkezi. “Güney Hindistan’da tüberkülozla mücadelede kullanılan BCG aşılarıyla ilgili deneyin on beş yıllık takip çalışması.” Indian Journal of Medical Research 1999;110:56-69.
29. Brosch, R., et al. “BCG’nin Genom plastisitesi ve bunun aşının koruyuculuğuna etkisi.” Proceedings of the National Academy of Sciences (27/03/2007);104(13):5596-5601.
30. Nissi J. “Tüberkülin Deri Testleri.” WebMD.
31. Aventis Pasteur Limited. “Tuberkülin saflaştırılmış protein türevi (Mantoux) Tubersol.” Aşı üreticisinin sağladığı ürün prospektüsü.
32. Lifekind. “Kimya Sözlüğü“.
33. A.B.D. Çevre Koruma Ajansı (EPA). “Kirliliği Önleme ve Toksik Maddeler: OPPT temel kimyasal verileri–1,4-dioxane verileri: destek belge.“
34. Lakes Environmental Software. “Fenol“. EPA’ya bağlı Entegre Risk Bilgilendirme Sistemi (IRIS): Fenolün Toksikolojik Profili; Tehlikeli Maddeler Veri Bankası (HSDB); Kimayasal Maddelerin Toksik Etkileri Kaydı.
35. Associated Press. “Westchester to pay woman in false TB scare.” NY Times (13/05/2007)
36. Bkz. Not 1.
37. Ibid.
38. Cassel, I. “TB testi alternatifleri: Mantoux deri testi neden yaptırılmamalıdır.” Vaccination Liberation; Idaho Observer (Temmuz 2005).
39. Ayoub, D. “Sağlık personeli ve diğer düşük risk gruplarında TB taraması yapma rasyoneli: CDC’nin politikasına eleştirel bakış.”
40. Bkz. Not 1.
