Hepatit B Nedir?

Hepatit B viral bir enfeksiyondur. Belirtileri arasında gribi andırabilecek halsizlik, iştah kaybı, bulantı, kusma, düşük ateş, ishal, kas ve eklem ağrısı bulunur⁽¹⁾. Hepatit B virüsü ile temaslı kişilerin ancak yaklaşık %20’sinde tanının konulmasını sağlayan en belirgin semptom, yani ciltte ve gözlerde sarılık görülür. Sarılık 3 ila 10 gün sürer. Destekleyici ve semptomatik tedavi uygulanır; burada önemli nokta, çoğu kez 4 ila 8 hafta içinde enfeksiyondan iyileşmenin sağlandığıdır⁽²⁾. Bazı hallerde bu hastalığı kapmış kişiler virüsü taşıdıkları halde bu belirtilen pek azını, hatta hiçbirini göstermez. Akut Hepatit B genelikle birkaç ay içinde vücuttan kendi kendine temizlenir. Çoğu hastanın hastane yatışı gerekmez ve %95’i tamamen iyileşir; hastalığa karşı ömür boyu bağışıklık kazanmış olurlar⁽³⁾. Virüsle temaslı kişilerin yaklaşık %30‘u sadece grip benzeri belirtiler geliştirir ve tam iyileşme sağlanır; sonuç yine ömür boyu bağışıklıktır. Uzun süreli veya kronik Hepatit B enfeksiyonları tehlikeli olabilir. Tüm belirtileriyle Hepatit B enfeksiyonuna yakalanmış kişilerin yalnızca %3‘ü kronik olarak virüsü vücutlarında taşımaya devam eder. Kişi akut episoddan 6 ay sonra yapılan testlerde kanda virüs saptanmışsa “kronik taşıyıcı” olarak kabul edilir. Taşıyıcı olarak kişi bilmeden virüsü başkalarına bulaştırabilir. Hepatit B tanısı almış kişilerin 6 ay zarfında test yaptırarak taşıyıcı olup olmadıklarını öğrenmeleri gerekir.

Hepatit B virüsü ile enfekte kişilerin oldukça küçük bir bölümü, aktif taşıyıcı olanların ancak yaklaşık %1.25‘i karaciğer hastalığına (siroz) ve kansere çevirir. CDC (American Centres for Disease Control and Prevention/Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi) verilerine göre Hepatit B’ye bağlı yıllık kanserden ölüm vaka sayısı 175 ila 3,700 arasında değişmektedir. Burada belirtilmesi gereken bir nokta da, karaciğer kanserinin akut enfeksiyon episodunu takiben 10 ila 30 sene içinde oluştuğunun düşünüldüğüdür⁽⁴⁾.

Hepatit B Hastalığının Gerçek Risk Oranları:

• Hastalığı kapanların %50’si belirti geliştirmez; iyileşerek ömür boyu bağışıklık kazanır (bu kişiler hastalığı geçirdiğini bile fark etmez),
• Hastalığı kapanların %30’u sadece grip benzeri belirtilerle hastalığı atlatır; ömür boyu bağışıklık kazanır,
• Hastalığı kapanların %20’si Hepatit B tanısı almalarına neden olacak belirtileri (bulantı, kusma, sarılık, artmış karaciğer enzim değerleri) gösterir, yani kendini doktora gidecek kadar hasta hisseder,

Belirti geliştiren bu %20’lik kesimin %95‘i hastalıktan tamamen iyileşir; ömür boyu bağışıklık kazanır. 

Sonuç olarak, Hepatit B geçirmiş kişilerin yalnızca %5’ten az bir bölümü hastalık rezervuarı olarak adlandırılabilecek duruma, yani kronik taşıyıcılık durumuna geçer. Bunların ise,

• %75’i (toplam Hepatit B’li hastaların %3.75’i) asemptomatik (inaktif) enfeksiyonla yaşamlarını sürdürür
• %25’i (toplam Hepatit B’li hastaların %1.25‘i) karaciğer rahatsızlığı ve kanser geliştirir; bu rahatsızlıklar ise akut epizoddan 10 ila 30 sene sonra başgöstermektedir.

Bu verilerden sonra, üniversal olarak uygulanan Hep-B aşılaması hakkında kişilerin gerçek manada aydınlatılmış onam haklarını kullanabilmeleri için yapılması gereken, ancak sağlık yetkililerinin ve aşı üreticilerinin aşı promosyonu kapsamında hastalığın gerçek prevelansı ve riskleri hakkında belirtmedikleri diğer bazı bilgilere geçelim. Bu bilgileri değerlendirirken de, Dünya Sağlık Örgütü yönergelerine göre yeni bir aşının ülke ulusal aşı takvimine ekleme kararı verilebilmesi için gerekli şu koşulları da aklımızda tutalım:

1. Hastalık bir toplum sağlığı sorunu mudur?
2. Hastalıkla ilgili en iyi kontrol yöntemi aşılama mıdır?
3. Varolan aşılama programı yeni bir aşının yükünü kaldıracak kadar iyi çalışmakta mıdır?
4. Aşının etkinliği, güvenilirliği ve gideri nedir?
5. Aşıdan beklenen tam yarar nedir?
6. Yeni aşı programa nasıl yerleştirilecektir?

– Hepatit B aşılamasının yapılmasının asıl ve esas nedeni, toplumdaki Hepatit B vakalarının ileride siroz veya kansere çevirme potansiyelinin ortadan kaldırılmasıdır. Bu potansiyelin ise tüm hastalık olgularının ancak %1.25’i kadar olduğunu belirtmiştik.

– Dünya çapında yaklaşık 350 milyon kişinin (dünya nüfusunun yaklaşık %5’i) HBV ile kronik olarak enfekte olduğu bildirilmekte, halen dünyada her yıl 250.000 kadar kişinin Hepatit B’nin akut veya kronik komplikasyonları nedeniyle öldüğü tahmin edilmektedir⁽⁵⁾. Hastalığın yayılmasında en büyük etmen, dünyadaki bu 350 milyonluk rezervuar olan taşıyıcılardır⁽⁶⁾. Ancak burada önemli olan nokta, Hepatit B virüs taşıyıcılarının %90’ından fazlasının Asya, Sahra altı ve Afrika ülkeleri gibi temel sağlık hizmetlerinin yetersiz olduğu, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde yaşadıklarıdır⁽⁷⁾. Bahsi geçen bölgelerdeki çoğu ülkede seks turizmi ve uyuşturucu kullanımının yasal olduğu, hijyen koşullarının ise yok denecek kadar az olduğu dikkatlerden kaçmamalıdır. Bu ülkelerde Hepatit B süt çocukluğu ve erken çocukluk çağının hastalığı olup ya anneden bebeğe perinatal dönemde ( vertikal geçiş ) ya da HBsAg pozitifliği olan bireylerle yakın temas (horizontal geçiş) ile bulaşmaktadır⁽⁸⁾. Türkiye’de ise 0-5 yaş grubu çalışmalar oldukça kısıtlı olmasına rağmen, ülkemizde anneden bebeğe vertikal HBV bulaşının önemli oranda olmadığı belirtilmektedir⁽⁹⁾.

– Hepatit B insidansının dünya genelinde %70 gibi bir oranla sadece riskli gruplarda görüldüğü bilinmekte, %10’un üzerinde yüksek endemite gösteren bölgeler haricinde HBV enfeksiyonunun bebek ve çocuklar için yüksek risk taşımadığı bilinmektedir. Ülkemizde HBV için riskli gruplar aşağıdaki gibi olmasına ve bölgeler arasında oldukça farklı endemite oranları bulunmasına rağmen, 1998 yılından itibaren annenin taşıyıcı olup olmadığına bakılmaksızın Türkiye’de ülke çapında tüm yenidoğanların 3 doz Hepatit B aşısı ile aşılanması gibi üniversal bir uygulamaya geçilmiştir.

– Hepatit B’ye yakalanma riski en büyük gruplar çoklu partner ile korunmadan cinsel ilişkiye giren heteroseksüller, hayat kadınları, cinsel olarak aktif eşcinsel erkekler, damardan uyuşturucu madde alanlar, enfekte olmuş vücut sıvılarıyla temas halindeki sağlık çalışanları ve kronik hepatit B enfeksiyonu olan kişilerle aynı evde yaşayanlardır⁽¹⁰⁾. Enfekte annelerden doğan bebeklerin bu hastalığa yakalanma riski sağlıklı annelerden doğan bebeklere göre daha fazladır. Hasta olup olmadığını anlamak için gebeler gerekirse test yaptırabilirler⁽¹¹⁾. Ancak bu hastalık çocuklarda nadiren görülür.

– Hepatit B ile sürekli temas halinin birtakım faydaları da mevcuttur. Örneğin, American Journal of Epidemiology (Amerikan Epidemiyoloji Dergisi)‘nin yayınladığı bir araştırmaya göre sağlık çalışanlarının kanla temas sıklığında dolayı Hepatit B kapma riski artıyor, hastalarla temas sıklığından dolayı değil. Araştırma yazarlarının vardığı sonuç, sağlık çalışanları düşük dereceli Hepatit B’ye sürekli maruz kalmak suretiyle hastalığa yakalanmaktan ziyade pasif bağışıklık geliştirmekteler⁽¹²⁾.

– Bir başka kaynak, Türkiye’de Hepatit B enfeksiyonunun daha sık görüldüğü özel nüfus gruplarını işitme engelliler, temizlikçiler, kuaförler, kasaplar, kafe-restoran çalışanları ve mahkumlar olarak vermiştir⁽¹³⁾.

– Türkiye’de HBV enfeksiyonu ile ilgili yapılan çalışmaların çoğu kesin ve sağlıklı epidemiyolojik yorumlar yapmak için yeterli düzeyde değildir. Çalışmalarda kullanılan test yöntemleri farklı, sayıları az, özellikleri farklıdır; bu yüzden çelişkili sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Gerçek prevelansı belirlemek için istatistik prensiplerine bağlı kalınarak ciddi ve büyük çaplı, iyi planlanmış, tek elden yönetilen çok merkezli çalışmalar yapılmalıdır⁽¹⁴⁾.

– Ülkemizde Kızılay Kan Merkezi (KKM) ve GATA Kan Merkezi’nde yapılan taramalarda ağırlıklı olarak asker donörlerin kan örnekleri kullanılmaktadır, kaldı ki asker donörlerde HBsAg pozitifliği sivil nüfusa göre daha yüksektir. Bunda da Doğu ve Güneydoğu’dan gelen askerlerin yoğunluğu dikkate alınmalıdır. Ayrıca, donörler içinde asker, mahkum ve paralı donörlerin sayısının artmasıyla istatistiklere yansıyan HBsAg oranı da artmaktadır⁽¹⁵⁾.

– Donör dışı normal popülasyon çalışmaları arasında da bir standardizasyon yoktur. Bu çalışmaların çoğu kentlerde yaşayan erişkinlerde yapılmıştır. Halbuki toplumdaki normal popülasyona ait gerçek insidansı bulabilmek için kentler ve kırsal kesimdeki tüm yaş gruplarının taranması gerekir. Çocuk yaş grubunda yapılmış çalışma çok azdır. Bu çalışmalara bakarak ülkemizde HBV enfeksiyonunun hangi yaşlarda alındığını ve bulaşma kalıbını söylemek zordur^(16).

– Yukarıdaki çıkarımları yapan Prof. Dr. İsmail Balık’ın 1997 yılında yayımlanmış “Türkiye’de Hepatit B’nin Epidemiyolojisi” adlı makalesi, Türkiye’de her 3 kişiden 1’inin HBV enfeksiyonu geçirmiş olduğu “varsayımı” için referans verilen kaynak olduğu için bu hesabın neye dayandığını irdelemek gerekir. Kendisi şöyle diyor: “HBV infeksiyonu prevelansını saptamak için HBsAg ile birlikte anti-HBs’nin [kişinin HBV enfeksiyonu geçirerek bağışıklık kazandığını belirten kandaki antikor göstergesi] taranması gerekir. Anti-HBs fazla çalışılmamıştır. %20.6 – 52.3 arasında değişen oranlar elde edilmiştir (Tablo 4). Buna göre toplam seropozitivite oranı (HBsAG + Anti-HBs) %26.2 – 68.8‘dir. Yani ülkemizde en azından 3 kişiden 1’i HBV ile infekte olmuştur.”

Tablo 4’e bakıldığında, 1976 – 1994 yılları arasında, ağırlık 1990 öncesi dönemde olmak üzere, hassasiyetleri arasında 100 katlık değişimlerin görüldüğü 9 değişik ölçüm tekniği kullanılarak irili ufaklı [52 ila 2 milyon kişilik gruplarda yapılmış] toplam 42 HBV enfeksiyonu çalışması yapıldığını ve bunlardan yalnızca 8‘inde aynı zamanda seropozitivitenin çalışılmış olduğunu görüyoruz. Bunlar:

1. Ankara: 1200 + bilimeyen sayıdaki “gebe” ve “donör”lerden oluşan nüfus gruplarında, 1988-89 yıllarında yapılmış 2 çalışma,
2. İstanbul: Toplam 1186 kişilik “kırsal kesim” ve “donör” gruplarında 1990 yılında yapılmış 2 çalışma,
3. Diyarbakır: 1985-87 yıllarında toplam 2852 kişilik “kırsal kesim” ve “donör” grubunda yapılmış 3 çalışma,
4. Elazığ: 1990 yılında toplam 90 kişilik “donör” grubunda yapılmış 1 çalışmadan oluşuyor.

Yani, bugün hala Türkiye nüfusundaki HBV prevelansı için ilki 1990 yılında İstanbul’da 500 kişilik “kırsal kesim” grubunda, diğeri 1987 yılında Diyarbakır’daki 464 kişilik “kırsal kesim” grubu HBsAg ve Anti-HBs pozitivitesine bakılarak yapılmış 2 çalışmanın verilerine göre “tahmin” yapılmakta. Ölçüm yapılan grubun genişliği, etnisisite, yaş, cinsiyet, sosyo-ekonomik durum, beslenme, coğrafi konum, kullanılan test ve ölçüm metodu, ölçüm yılı vb ölçütler bakımından bu veriler ne o günün şartlarında sağlıklı bir değerlendirme yapmak için yeterlidir ne de 20 yılı aşkın bir süre sonra günümüz Türkiye’sinin genel nüfus ve sağlık durumuyla ilişkilendirilebilir. Oysa bu sağlıksız veriler tıpkı bir mantra gibi günümüzdeki HBV prevelansı için tekrarlanmaktadır. Çeşitli uzmanların da belirttiği gibi Türkiye’de şu anki gerçek HBV enfeksiyonu oranlarının belirlenebilmesi için Türkiye’nin her bölgesinde, tüm yaş gruplarından yeterli sayıda denek üzerinde tek merkezden yürütülen ve standardizasyonu sağlanmış tarama çalışması yapılması gereklidir. Bu yapılana dek, Türkiye’de her 3 kişiden birinin HBV ile enfekte olmuş olduğu bilgisinin bilimsel bir geçerliliği olmayacaktır.

– Anne kronik taşıyıcı olmadığı müddetçe yenidoğanlar için risk, ancak ve ancak kontamine kan transfüzyonu olması veya Hepatit B’nin endemik olduğu; sosyo-ekenomik gelişmişliği düşük, hijyenin olmadığı ve kalabalık yaşam koşullarının hüküm sürdüğü bölgelerde aktif taşıyıcı bir veya daha fazla aile bireyiyle sürekli ve uzun kişisel temas olması durumunda sözkonusudur [horizontal bulaş]. Ülkemizde özellikle 1998 sonrası Hep-B aşılamasına geçilmesinin ardından yayımlanan çalışmalarda horizontal bulaşın Türkiye’de önemli bir orana sahip olduğu, bu yüzden de bebek ve çocukların mutlaka aşılanması gerektiği yönünde bildirimler kol gezmekte. Ancak bilinmesi gereken nokta,  hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsü (HCV) sağlam deriden geçemez, bütünlüğü bozulmuş deriden bulaşır. Bulaşma yolu, kan miktarı ve kandaki virüs miktarı ile; bulaşma oranı, bulaştan sonra antikor gelişmesi ve bu antikorun saptanabilmesi için geçen süre değişmektedir⁽¹⁷⁾.

– Hepatit B’nin yaygınlığı ülkemizde değişik yörelerde değişik oranlarda karşımıza çıkmakta, kabaca batıdan doğuya doğru gidildikçe prevelansın arttığı görülmektedir. Ancak yine de yöresel farklılıkların daha ağır bastığı, HBsAg pozitifliğinin Eskişehir, Antalya, Diyarbakır, Adana, Elazığ, Sivas ve Erzurum’da en yüksek oranlarda bulunması ile anlaşılmaktadır. Yüksek endemisite bölgesi hiç kuşkusuz %10’lara varan HBsAg oranıyla Diyarbakır bölgesidir⁽¹⁸⁾.

– Viral Hepatitlerden A, B, C, ve D için 2009 yılında Türkiye’nin en kapsamlı prevelans çalışması yürüten araştırmacıların da belirttiği gibi “Türkiye’de viral hepatitlerin gerçek prevelans ve bulaşma yolları bilinmemektedir”.

Bu durumda,

• Türkiye’nin her bölgesi HBV enfeksiyonu riski bakımından eşit olmadığı gibi Hepatit B kişilerin sağlık durumları gözetilmeksizin ulusal çapta, riskli gruplar haricinde özellikle yenidoğanları aşılamayı gerektirecek bir sağlık sorunu değildir. Diğer pekçok gelişmiş Avrupa ülkesi gibi hamilelikte annenin, eşinin HBv taşıyıcısı olup olmadığının saptanması ve eğer gerekiyorsa bebeğin doğum sonrası aşılanması gereksiz aşılanmayı ve beraberinde getirebileceği sağlık sorunlarını önlemek açısından elzemdir. Annelere, HBsAg (yüzey antijeni) dışında bulaşıcı özellikteki “core DNA”nın varlığının bebeklerine Hepatit B’yi geçirip geçirmemelerinde belirleyici faktör olduğu anlatılmalıdır.
• Hamilelere, şayet core enfektöz antijeni taşıyorlarsa bunu bebeklerine geçirme potansiyelinin mevcut olduğu, bu durumda immünoglobulin ve aşı seçeneklerinin uygulanabileceği, ancak aşı ve immünoglobulin uygulamasının bebeklerini yine de korumama olasılığının bulunduğu anlatılmalıdır⁽¹⁹⁾.
• Tüm bunların yanısıra hiç bahsi geçmeyen temel bilgiler, yani aşının içeriği ve aşı üreticisinin yan etkiler konusunda prospektüse koyduğu bilgiler anne-babalara objektif ve eksiksiz şekilde anlatılmalıdır ki aileleri için gerçek risk/fayda değerlendirmesini yapabilsinler.
• Anne-babalara söylenmesi gereken bir başka önemli şey de “SELENYUM EKSİKLİĞİ”nin Hepatit B enfeksiyonu ve karaciğer kanseri riskini büyük ölçüde arttırdığıdır. Çin’de toprağının selenyum bakımından fakir olduğu bilinen şehirlerdeki deneklerin diyeti selenyumla desteklendiğinde viral hepatitlere ve karaciğer kanserine karşı önemli ölçüde koruma sağladığı tespit edilmiştir⁽²⁰⁾. Çin’de yapılan bir diğer çalışmada da şöyle denilmektedir: “Epidemiyolojik çalışmalar, toprakta düşük Se içeriğinin yöresel olarak yüksek Hepatit B enfeksiyonu ile ilişkisini ortaya koymaktadır”. Türkiye’nin 7 coğrafi bölgesinde yapılan toprak ve ürün analizlerinde de selenyum eksikliği ortaya konulmuştur⁽²¹⁾; benzer şekilde İspanya ve Yunanistan Avrupa’da selenyum eksikliğinin en fazla olduğu ülkelerdir⁽²²⁾. Türkiye HBV enfeksiyonu açısından orta endemisite gösteren bir ülke olmasına rağmen Hepatit B enfeksiyonun yüksek endemisite gösterdiği Çin’de selenyumla ilgili yapılan çalışmalar basit bir gıda takviyesiyle enfeksiyonun büyük oranda önlenebileceğini ortaya koymuşken yetkililerin doğrudan üniversal aşılamaya geçmesi ve halkı bu tip bilimsel bulgulardan haberdar etmemesi son derece düşündürücüdür.
• Anne-babalara Hepatit B için verilen mesaj şudur: “Korunmasız (aşısız) bebekler hastalığa yakalandıkları takdirde karaciğer yetmezliği geliştirebilir ve ölebilirler”. Yine yanlış bir önerme: anne herhangi bir şekilde taşıyıcı değilse ve bebek enfekte kanla perkütan yolla temas etmemişse bu risk yok denecek kadar azdır. Özellikle 1998 yılından sonra sağlık yetkililerinden duyulan şey ise, 0-5 yaş grubu üzerinde çalışmalar yok denecek kadar azken, Türkiye’de aile içi yakın temas yoluyla HBV bulaşının ne kadar yüksek bir risk faktörü olduğudur ve tabii Türkiye’de her 3 kişiden birinin HBV ile enfekte olduğu gibi bilimsel temeli zayıf varsayımlar ile birleştiğinde aileler hastalığın gerçek bulaşma riski hakkında gerçek bilimsel bilgilerden mahrum edilmektedir. Burada bahsi edilmeyen bir ikinci şey ise iki tip taşıyıcı olduğudur; enfektöz özelliği olmayan yüzey antijeni taşıyıcıları ve potansiyel olarak bulaşıcı özellik taşıyan core DNA taşıyıcıları⁽²³⁾. HBV kanda ve seröz sıvılarda yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Yapılan çalışmalarda bulaş oranı HBeAg pozitif kaynaklardan %19-40, HBeAg negatiflerden %5-6 olarak tespit edilmiştir⁽²⁴⁾. Ayrıca, kronik taşıyıcıların çoğunluğu siroz geliştirmemekte, sirozlu olanların ise yine çoğu primer karaciğer kanserine çevirmemektedir⁽²⁵⁾. Aşı promosyonu ile verilen intiba sanki kronik hepatite bağlı tüm kanser vakalarının bu aşıyla ortadan kaldırılabileceğidir, ki bu doğru bir önerme değildir.

Prof. Dr. Çakaloğlu, 15’inci Gastroenteroloji Kongresi’nde, enfeksiyonu ‘sessizce’ geçirmenin [yani toplam Hepatit B’li hastaların %3.75‘ini oluşturan inaktif kronik Hepatit B taşıyıcılığı] ileride yarattığı büyük sağlık riskine dikkat çekerek, ‘‘Türkiye’de karaciğer sirozu vakalarının yüzde 50’si, karaciğer kanseri vakalarının da yüzde 40′ından Hepatit B virüsü sorumlu” diye belirtmiş. Demek ki ne siroz ne de karaciğer kanseri için tek neden HBV enfeksiyonu değilmiş. Peki siroz için geri kalan %50, karaciğer kanseri için de geri kalan %60’lık orandan ne sorumludur? Amerika’dan örnek verelim:

“Amerika Birleşik Devletleri’nde primer hepatik kansere kronik Hepatit B enfeksiyonundan ziyade alkol nedeniyle oluşan siroz yol açmaktadır.”⁽²⁶⁾

Ve bir diğer makaleden alıntı:

“Semptomatik Hepatit B taşıyıcılarının alkol kullandıkları takdirde çok daha yüksek oranda hepatoselüler anomali geliştirdikleri açık bir şekilde gösterilmiştir . . . hepatotoksik maddelerin karaciğerde sinerjik etkiye sahip oldukları ve karaciğer hücre tahribatının kronik taşıyıcılık durumunda görülme şansının daha yüksek olduğu düşünülmektedir”⁽²⁷⁾.

Harrison’s Principles of Internal Medicine‘ın 14. baskısında, aralarında oral doğum kontrol hapları da olmak üzere karaciğer kanserine yol açan toksin ve ilaçlara dair uzun bir liste bulunmaktadır. Bir başka kitapta ise kişilerin virüsü vücutlarından temizleyebilmelerini önleyen ve böylelikle  karaciğer kanseri riskini arttıran bir bağışıklık sistemi kusurundan bahsedilmektedir. Yürütülen bir aşı deneyinde de aşıya immün yanıt geliştirmemiş kişilerde benzer bir kusurdan bahsedilmektedir⁽²⁸⁾.

O halde, Hepatit B aşısından sonra vücudunda antikor oluşmayan kişilerde immün sistemi bozukluğu var diyebilir miyiz? Acaba toplumda Hepatit B enfeksiyonu dışındaki pekçok diğer kaynaktan karaciğerler kanseri geliştirme riski çok daha yüksek olanlar da bu kişiler midir? Peki nedir bu risk faktörleri acaba?

Örneğin 1986’da yayınlanan bir makalede, “tek bir besin öğesi eksikliğinin olması durumunda bile bağışıklık sistemin işleyişinin bütünüyle zarar gördüğü” belirtilmiş. Yazıda atıfta bulunulan bilimsel çalışmada ise Amerika’daki hastanelerden yatan hastaların %88‘inde en az bir besin öğesi eksikliği, hastaların %59‘unda ise iki veya daha fazla besin öğesi eksikliği olduğu belirtilmiş⁽²⁹⁾.

Türkiye’deki gıdalarda yeterli düzeyde selenyum olmadığından bahsetmiştik, ancak tam olarak kaç kişinin bundan haberi var acaba? Selenyum eksikliğinin bağışıklık sistemi işleyişinde bozukluklara yol açtığı, prostat kanseri ve diğer pekçok sağlık sorununda etkin rolü olduğu biliniyorken acaba karaciğer kanseriyle de ilişkisi olabilir mi? Çin’de yapılan bilimsel araştırmalara göre, evet.

Hepatit B kapmış kişilerin %80’i belirtisiz veya çok hafif belirtilerle bu hastalığı atlatıyor ve doğrudan bağışıklık kazanıyorken, hastalığı ağır geçirenlerde asıl sorun beslenme zaafiyeti ve buna bağlı bağışıklık sistemi zayıflığı ile alakalı olabilir mi?

Tabii buna bir diğer faktör, yani sigaranın da etkilerini de eklemek lazım; 1988’de yayımlanan bir makalede “Tütün ürünlerindeki nikotinin kanser hücreleri için bir tur rehberi gibi çalışabileceği ve hastalığın vücutta yayılmasına neden olabileceği” belirtilmiş. Bu noktada birtakım soruların sorulması gerekmez mi, zira dünya genelinde yüksek risk grubundaki taşıyıcı ve karaciğer kanserlilerde alkol, sigara ve karaciğer tahribatında etkisi kanıtlanmış reçeteli ilaç kullanımının yaygın olması neredeyse genel bir kural değil midir?

Peki Türkiye’de her yenidoğanın aşılanması yoluna gidilmeden önce taşıyıcılık oranlarında etkisi olan bu değişkenler veya diyet, alkol, sigara ve ilaç kullanımının bağışıklık, karaciğer fonksiyonu ve kanserle ilişkisine dair mevcut bilimsel veriler gündeme getirilmiş ve tartışılmış mıdır? Görülen o ki, hayır.

– Riskli gruplar olarak belirtilen evsizler, çoklu partnerle cinsel ilişkide bulunanlar, hapishane mahkumları, damar içi uyuşturucu müptelaları ile sigara ve alkol bağımlılarında akut Hepatit B enfeksiyonu sonrası 10 ila 30 yıl gibi bir süreden sonra siroz veya kanser oluşumu gözlemlenmesi ise bizlere bu kötü yaşam koşullarının hastalığın ağırlaşmasındaki büyük etkisini göstermektedir. Kanser oluşumundaki tüm bu risk etmenlerine rağmen CDC gibi resmi sağlık kurumlarının Hepatit B aşısını bizlere ilk kanser aşısı olarak lanse etmesi bilimsel geçerliliği sorgulanması gereken, oldukça yanıltıcı bir promosyon taktiği olmaktan öteye geçememektedir.

Hepatit B Bulaş Yolları

1. Parenteral (kan ve kan ürünleri aktarımı ve damardan uyuşturucu kullanımı sırasında)

2. Perinatal (doğum sürecinde, HBV taşıyıcısı anneden bebeğe vertikal/dikey geçiş yoluyla; yüksek endemite görülen bölgelerde daha sık rastlanır. Türkiye’de HBV için önemli bir bulaş yolu olmadığı gösterilmiştir)

3. Cinsel

4. Horizontal (gösterilebilir parenteral, cinsel veya perinatal temas olmamasına karşın meydana gelen, insandan insana zedelenmiş deri ya da mukoza aracılığıyla ve ortak kullanım alanları nedeniyle meydana geldiği düşünülen bulaş şekli)

Amerika Birleşik Devletleri’nde yetişkinler arasındaki yeni olguların yaklaşık yarısı cinsel ilişki yoluyla gerçekleşmektedir. Virüs enfekte kişinin kan, tükrük ve meni gibi vücut sıvılarıyla temas yoluyla bulaşır. (Virüs vücut dışında 1 hafta süreyle bulaşıcılığını korur.) İnkübasyon (kuluçka) süresi – yani, virüs vücuda girdikten sonra hastalık belirtilerinin ortaya çıkımına kadar geçen süre- 6 hafta ila 6 ay arasında değişir. Yeni olguların %15 gibi bir bölümünü de uyuşturucu enjekte eden kişiler arasında enfekte bir kişiyle iğne paylaşanlar oluşturur. Kullanılmış bir iğnenin batması, düzgün test edilmemiş kan transfüzyonu veya doğum esnasında enfekte anneden bebeğe geçmesi gibi yollardan da hastalık bulaşabilir⁽³⁰⁾.

HBV’nin bulaşmasında, HBsAg pozitif kişiler dışında kronik hastalar ve akut enfeksiyonu geçirmekte olan bireylerin kan ve vücut sıvıları önemli rol oynar. Enfeksiyöz HBV partikülleri yalnızca serum, tükrük ve menide kesin olarak gösterilebilmiştir⁽³¹⁾.

Hepatit B’nin Parenteral Bulaş Yolları:

• Kan ve kan ürünleriyle temas ve transfüzyon (kan nakli)
• Kontamine iğne, enjektör, bistürü, sonda, endoskop vs.
• Hemodiyaliz,
• Damardan uyuşturucu kullanımı
• Oral veya diş cerrahisi
• Akapunktur, dövme, kulak delme, traş, diş fırçası, manikür vs.

Prof. Dr. Reşit Mıstık’ın “Ülkemizde Kronik Viral Hepatitlerin Epidemiyolojisi” adlı çalışmasında belirttiği gibi “Kan donör çalışmaları HBsAg pozitifliğinin ülkemizde yıllar içinde azaldığını göstermektedir (%5.2’den %2.97’ye). Bu azalmanın donör tarama programlarının iyileştirilmesi, aşılama veya belki de daha önemlisi 1986’dan itibaren tek kullanımlık tıbbi malzeme kullanımı ve artan toplum bilinci ile oluştuğu düşünülebilir”.

Bu noktada, kan donörü tarama programlarındaki iyileşmeye bir örnek olarak, Ocak-Aralık 2007 tarihinde Çapa Kızılay Kan Merkezi Müdürlüğü’nde EIA cihazıyla seropozitif bulunmuş kan örneklerinin 2. kez sağlama taramalarının yapıldığı HBsAg çalışmasını verebiliriz. Bu çalışmaya göre toplam 72,695 kan bağışçısından 1,377’sinde ilk tarama sonucunda HBsAg pozitifliği bulunmuş, bu kanlar ikinci kez çalışıldığında da tekrarlayan pozitiflik oranı %92.8 olarak bulunmuş. Tarama testi sonuçlarına göre HBsAg seropozitiflik oranı %1.76 olarak kaydedilmiştir.

En son teknoloji kullanılarak ve sağlama maksadıyla kanların tekrarlı olarak çalışıldığı bu denli geniş kapsamlı çalışmalar gerçek HBsAg prevelansı için daha sağlıklı epidemiyolojik yorumlar yapılmasına olanak sağlayacaktır. Ancak maliyeti oldukça yüksek bu çalışmanın Türkiye’nin her bölgesinde uygulanabilirliği soru işaretidir.

1998’de üniversal yenidoğan aşılamasına geçilmeden önce yalnızca riskli yetişkin grupları için aşılama seçeneği mevcut ve bunun kapsayıcılığı da hem toplum genelinde hem de hastalığın yoğun olarak görüldüğü doğu ve güneydoğu bölgeleri düşünüldüğünde oldukça düşükken, yıllar içerisinde HBsAG pozitifliğinin düşüş göstermesinde belli ki aşı baş faktör değildir. En önemli bulaş yolu doğrudan enfekte kan ve kan ürünleriyle temas olan bu hastalık için,

• özellikle Kızılay Kan Merkezi ve hastanelerin kan merkezlerinde 2000’li yılların ortalarına kadar ağırlıklı olarak paralı donör, asker ve mahkumlardan toplanan kanların kullanılması⁽³²⁾,
• bu grupların HBV enfeksiyonunun yüksek oranda görüldüğü gruplar olması⁽³³⁾,
• 1983 yılında, 2857 sayılı “Kan ve Kan Ürünleri” kanununun çıkmasıyla HBsAG, RPR ve sıtma için kalın damla taraması zorunlu testler olarak kabul edilmesine rağmen, ülkemizde ancak Nisan 1992‘de Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) taramasının sistematik olarak uygulamaya girmesi⁽³⁴⁾,
• Ancak HBV’nin aylar süren inkübasyon döneminin olması, serolojik testlerin negatif kaldığı bir pencere döneminin olması, depolanan kan ürünlerinde uzun süre kalabilmeleri nedeni ile transfüzyon ile bulaşma riskinin ortadan kalkmamış olması⁽³⁵⁾,
• 1980’lerin başında dünyada HIV salgını başgöstermeden önce yukarıda da belirtildiği gibi ülkemizde “tek kullanımlık tıbbi malzeme” kullanımının olmaması,
• Prof. Dr. Reşit Mıstık’ın belirttiği gibi bulaş yolu dağınık bir profil izleyen Türkiye erişkin grubunda hastanelerde veya sağlık kurumlarında uygulanan asepsi, antisepsi, dezinfeksiyon ve sterilizasyonun yeterli olmaması nedenleriyle bulaş riskinin cinsel temas ve sağlık personeli gibi risklerdeki sorundan daha fazla olduğunun görülmesi,
• Türkiye’de 1996 yılında Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği’nin (KMTD) kurulmasının ardından ancak 1997‘de “bağışçı sorgulama formu” oluşturularak kullanımının zorunlu hale getirilmesi⁽³⁶⁾,
• Toplanan kanlarda HBsAG taraması yönetmelik ve genelgelerle zorunlu testler kapsamına alınmış olmasına rağmen bu testlerin %100 güvenli kabul edilemeyeceği; en gelişmiş tekniklerde bile yetersizlik sözkonusu olup güvenli kanın sağlanmasında yapılması gerekenin bağışta bulunan kişilerin bilinçlendirilmesi olduğunun belirtilmesi ve bu amaçla 1 Haziran 2005′te, gönüllülerden alınan kanın usulüne uygun alınması, gerekli testlerden geçirilip sağlık kuruluşuna iletilmesi ve tüm aşamaların otomasyon altında izlenerek ve kaydedilerek yapılmasının amaçlandığı “Güvenli Kan Temini Projesi” nin hayata geçirilmesi⁽³⁷⁾,
• Dünya genelinde kan ve kan ürünlerinin rutin HBsAG taramasından önce, HBV bulaşının en sık nedeninin kan transfüzyonu olması⁽³⁸⁾,
• Türkiye’de rutin taramaların yasal zorunluluk haline getirilmesi ve profesyonel kan vericilerinden gönüllü kan vericiliğine geçişin HBV bulaşını önemli ölçüde azaltmış olması⁽³⁹⁾,
• Günümüzde kullanılan EIA tarama testlerinin çok hassas olup 0,1 ng/ml yoğunluktaki HBsAg’nin tespit edilebiliyor olması, ancak bununla birlikte, kullanılan kitlerin duyarlılık farkları, laboratuvar hataları, gizli HBV enfeksiyonu, akut hepatitin pencere dönemleri, mutant suşlarla enfeksiyon gibi nedenlerle transfüzyon sonrası hepatitlerle halen karşılaşılıyor olması⁽⁴⁰⁾,
• Ülkemizde Kızılay Kan Merkezi tarafından 5 milyon ünite kanda yapılan seroprevelans değerlendirmesi sonucunda HBsAg oranının %5.1 bulunmuş olması ⁽⁴¹⁾,
• Transfüzyonla HBV infeksiyon bulaşının post transfüzyonel infeksiyonların %5-10’unu oluşturduğunun kaydedilmesi ⁽⁴²⁾,

gibi gerçekler gözönüne alındığında, Türkiye’de HBsAg prevelansının sağlık sistemindeki iyileşmeye paralel olarak gösterdiği düşüş daha anlaşılır hale gelmektedir. Aynı şekilde Türkiye’deki HBV enfeksiyonunda bölgelere göre neden büyük oranda farklılıklar yaşanıyor olduğu da bu perspektiften değerlendirildiğinde anlam kazanmaktadır.

Türkiye’de Hepatit B prevelansına dair istatistiksel veriler

Türk Tabipler Birliği’nin 2006 sağlık istatistikleri raporuna göre 1990-94 yılları arasında Hepatit B morbidite hızı yüzbinde 4.38; 1995-99 yılları arası yüzbinde 5.78; 2000-2004 yılları arasında ise yüzbinde 7.88‘dir. Burada gözlemlenen artış, özellikle 1998’te aşı devreye sokulduktan sonra hastalık bildirimlerinin daha sıkı takip edilmesi olabilir. 2009 yılında yürütülen ve bütçesi ilaç firmalarının katılımı ile oluşturulan şimdiye kadarki en geniş kapsamlı araştırma TÜRKHEP 2010 (Türkiye Hepatit Prevelansı) çalışması ile Türkiye genelinde 23 ayrı bölgeden kırsal ve şehiriçi alanlardan 5471 kişi üzerinde tarama yapılmıştır. Çalışmaya 18 yaş üstü kişiler dahil edilmiştir. Türkiye’nin tümünde değerlendirildiğinde Hepatit B taşıyıcılığı (HBS ag+) %4, Hep B virüsü ile karşılaşan ve bağışıklık kazananların oranı ise %32‘dir.  Hep-B taşıyıcılığı kadınlarda erkeklere oranla daha az çıkmıştır.

Türkiye’de beklenilenin aksine Hepatit B’nin orta endemik sıklıkta bulunduğu, gençlerde (18-30 yaş arası) %2.7 oranı ile Batılı toplumlar ile benzer bir sıklığa gerilediği gözlemlenmiştir⁽⁴³⁾.

HBsAg taşıyıcılığı Türkiye genelinde ortalama %4-5 civarında, batı bölgelerde %2-4, doğu ve güneydoğu anadolu bölgelerinde ise sırasıyla %4-8 ve %3.9-12.5‘tur. Özellikle Diyarbakır ve çevresinde bu oran %10’un üzerinde olarak tahmin edilmektedir.

Prof. Dr. Hilal Özcebe’nin editörlüğünde hazırlanmış, “Türkiye’de Çocuk Sağlığının Durumu” adlı raporda TC.Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Bağışıklama Şubesi’nin basılmamış verilerine göre Hepatit B’nin Türkiye’de 5 yaş altı çocuklarda görülme oranı 2010 yılında yüzbinde 0,5’tir (yani milyonda 5 çocuk). Yani, bir daha altı çizilerek ifade etmek gerekirse, Türkiye’de 0 – 5 yaş arası bebek ve çocuklarda Hepatit B bir halk sağlığı önceliği değildir ve yenidoğanların ulusal çapta aşılanmasını gerektirmemektedir!

HBV enfeksiyonunun Türkiye’de yaş gruplarına göre dağılımı:

 

TÜRKHEP 2010 çalışmasından elde edilen veriler HepB virüsünün görülme sıklığının %5.3 ile tepe noktasının 50-59 yaş aralığı olduğunu, %2.7‘lik oranla 18-29 yaş arası genç nüfusta HBV (Hepatit B Virüsü) insidansının Batılı toplumlar ile benzer sıklıkta olduğunu ortaya koyuyor. Aynı çalışmada Türkiye genelinde Hepatit C enfeksiyonun da ileriki yaşlarda artış gösterdiği, 18-30 yaş grubunda %0.5’lik orana gerilediği belirtiliyor. Peki aşısı bulunmayan ve bulaş yolu Hepatit B ile aynı olan HCV’nin aynı HBV gibi düşüş eğilimi göstermesinin nedeni ne olabilir? Araştırmacılar bunu toplumun gösterdiği gelişme ve hastanelerde düzelmekte olan koşullara bağlıyor(asena); demek ki aynı yollarla bulaşıcılık gösteren bu iki viral hepatitin insidansında aşılama tek ve en önemli etken değildir.

Türkiye’de 18-29 yaş aralığındaki gençlerde aynı Batılı toplumlardaki gibi düşük düzeyde HBV enfeksiyonu görülmesinde acaba aşılamanın etkisi olabilir mi?

Yenidoğanların Hepatit B aşısı ile 3 doz aşılanmasına 1998 yılında geçildiği; aşı kapsayıcılığının 1999 için %65 olarak verilmesi (kaldı ki bu oranda aşı dozu ayrımı yapılmamış, yani yalnızca tek veya iki doz almış olanların da aşılı kategorisine alınıp alınmadığını bilmiyoruz; bu ayrım önemli, zira ancak 3 doz aşı almış olanlarda “koruyuculuğun” %90’ın üzerine çıktığı biliniyor); 3 doz aşı almış olanlarda 7 yıl içinde aşının koruyucu etkisini büyük oranda yitirdiği, en iyi ihtimalle aşının 8 ila 10 yıl gibi bir koruma sağladığı düşünülürse, 2009 yılında gerçekleştirilen TÜRKHEP2010 çalışmasında tarama yapılan 18 yaş grubunda HBV insidansının bu denli düşük çıkmasında, sadece 3 doz aşıyı almış bebeklerin 2009’daki yaşına bakılarak bile aşının herhangi bir rolü olmadığı rahatlıkla görülebilir.

Hepatit B aşılarının yapısı, içeriği ve yan etkilerine geçmeden önce, T.C. Sağlık Bakanlığı’nın aşı onay ve tavsiye kararları ile aşılama politikaları için bilimsel dayanak olarak kullandığı CDC (Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi) makamının açıklamasına bakalım: “Hepatit B aşılaması ile muhtemel olarak ilişkilendirilebilecek herhangi bir istenmeyen etkinin riski, akut ve kronik karaciğer rahatsızlığı riski baz alınarak değerlendirilmelidir“. (MMWR 40 (RR-13); sf10, 11.22.1991).

Şimdi, Türkiye’de yıllık olarak bildirimi yapılan (tüm yaş gruplarındaki) yeni akut Hepatit B olgu sayısını baz alarak Hepatit B enfeksiyonuna bağlı ciddi rahatsızlık ve ölüm riski aşağı yukarı nedir bakalım:

	En Kötü Senaryo	En İyi Senaryo	HBV Enfeksiyon Yüzdesi
TR’de yıllık akut Hep-B olgu sayısı	100,000**	15,000* (toplam nüfusun*** 10bin’de 2.12’si)
İyileşen Olgu Sayısı	95,000+	14,250+	%95
Sağlıklı Kronik Taşıyıcı Sayısı	3,750+	562.5+	%3.75	Bu sayıda kişi şayet kan ürünlerini paylaşmıyor ise hastalığı yayma riskleri yalnızca gebelik durumunda doğacak bebek(ler) ve cinsel beraberlik yaşadıkları kişiler ile sınırlı kalacaktır
Siroz ve Kanser Olgusu Sayısı	1,250+	187.5+	%1.25	2003 yılında toplam 1,174,831 canlı doğum üzerinden hesaplandığında, bundan 10 ila 30 yıl sonra 187.5+ kronik karaciğer rahatsızlığını önlemek için haftada 22,593 bebeğin aşılanması öngörülmektedir.

*Dr. Füsun Zeynep Akçam’ın 2003 yılında yayımlanan “Hepatit B Virüsü Enfeksiyonu” makalesinden alınmış veridir. Sağlık Bakanlığı’nın 2000-2004 yılı aralığındaki resmi Hep-B insidansı verilerinden (yüzbinde 7.88) oldukça yüksek bir değer olmasına rağmen, Türkçe yayınlanan pekçok makalede birbirini referans vererek kullanılan bir değer olduğu için alınmıştır.

**Hepatit B enfeksyonlarının ancak %20’lik bir bölümü doktor kontrolü gerektirecek klinik semptom oluşturduğundan, buna göre 20,000 bildirimi yapılan olgu üzerinden hesaplanmıştır.

***2003 yılı sonunda Türkiye nüfusu 70 milyon 847 bin kişidir.

Hepatit B’ye karşı kullanılan aşılar

1981 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) plazma bazlı bir aşıya ruhsat vermiştir. Bu aşıda Hepatit B ile enfekte kişilerden elde edilen Hep-B antijenleri (hastalık yapıcı madde) kullanılmaktaydı. İnsan kanından elde edilen aşılar önceden tahmin edilemeyecek ve potansiyel olarak tehlikeli virüslerin bulaşmasına neden olabildiğinden bu aşı daha sonra piyasadan kaldırılmıştır. 1986’da genel popülasyonda kullanıma uygun, genetik mühendisliği ile üretilmiş (sentetik rekombinant) birkaç aşıdan ilki ruhsat almıştır.  Rekombinant hepatit B aşısı, hepatit B virüsünün genetik materyalinin çok küçük bir parçasının ekmek mayası veya Chinese Hamster over hücresinde çoğaltılması ve daha sonra saflaştırılması ile elde edilmektedir. Bu gün dünyada kullanılan 2 Hepatit B aşısı vardır: Merck’ün Recombivax HB aşısı (fosfat tamponda formaldehid ile işlemden geçirilmiş 5 mcg Hepatit B yüzey antijeni ile 200-500mcg alüminyum içeren viral aşı); ve ülkemizde de kullanılmakta olan GlaxoSmithKline’ın Engerix-B aşısı (alüminyum, sodyum klorür ve “eser miktarda timerosal” içerir). Hepatit B içeren kombine (karma) aşılar da mevcuttur.

Hepatit B aşısı ne kadar güvenlidir?

Institute of Medicine ve New England Journal of Medicine’de yayımlananlar da dahil olmak üzere birkaç bilimsel çalışmada plazma bazlı Hepatit B aşısını olanların kontrollerde gözden kaçan birtakım virüslerle, özellikle de AIDS’in öncülü HIV virüsü ile kontamine olmuş aşıları alıp almamış oldukları araştırılmıştır^(44,45). Kullanımdan kaldırılan bu aşılarla ilgili bilgi ilerleyen bölümlerde verilecek.

İlaç ve aşı üreticisi Merck‘ün RECOMBIVAX HB® aşısı:

• Genetik mühendisliği ile üretilmiş ilk aşıdır; virüsün HBsAg geni mayaya klonlanmıştır. Mayada kültürlenen HBsAg, formaldehid ve benzeri çeşitli kimyasallarla işlem görerek mayadan ayrıştırılmışsa da kullanılan maya proteinlerinin yaklaşık %1’inin aşının son halinde bulunduğu bildirilmektedir. Bu yüzden aşı, mayaya alerjisi olanlara önerilmemektedir.
• Isıya hassas olan bu aşıda, 2 – 8ºC’ta saklanmadığı takdirde potans kaybı oluşmakta, aşı dondurulduğu takdirde koruyucu gücünü tamamen yitirmektedir.
• Bebek ve çocuklarda güvenli olup olmadığını test etmek için aşı 3 klinik araştırmada tamamen sağlıklı toplam 147 bebek ve (10 yaşa kadar) çocukta denenmiş ve çocuklar her aşı sonrasında sadece 5 gün gözlem altında tutulmuş. Bu ne yeterince geniş bir denek sayısıdır ne de gerçek yan etki oranlarının bilinebilmesi için yeterli uzunlukta bir izlem süresidir. Hatta aşı üreticisi prospektüsünde “aşının geniş kapsamlı kullanımında klinik deneylerde gözlemlenmemiş yan etkiler ortaya çıkabilir” uyarısı ile bu durumu itiraf etmektedir.

Dünya çapında her yıl aralarında farklı sağlık sorunlarına sahip olanları da dahil on milyonlarca bebek, çocuk ve adölesana uygulanacak, ancak herhangi bir sağlık sorunu olmadığı teyit edilmiş topu topu 147 bebek ve çocukta denenmiş aşının bu küçük klinik çalışmalarda, sadece 5 gün içinde, ortaya çıkan sistemik yan etkileri şunlar:

• huzursuzluk/huysuzluk, ateş (≥38°C), ishal, halsizlik/güçsüzlük, iştah kaybı ve rinit (burun mukozası iltihabı)

Adölesanlar için 3’er ve 2’şer doz Recombivax HB uygulaması arasındaki farka bakılmış, her ikisinde de yan etkiler benzer bulunduğundan güvenli kabul edilmiş.

• Toplam 1252 kişilik sağlıklı yetişkin denek de aynı şekilde her aşı dozu sonrası sadece 5 gün müşahade altında tutulmuş. Buna rağmen, ilk dozdan sonra %17, ikincisinden sonra %15 oranında sistemik şikayet bildirilmiştir. Bu şikayetler şunlar:

Toplam enjeksiyonların %1 ve üstünde oranlarda görülen reaksiyonlar:

Lokal Reaksiyon (enjeksiyon yerinde): enjeksiyon yerinde hassasiyet, ağrı, kaşıntı, eritem (kızarıklık), ekimoz (alttaki bir kanama nedeniyle cildin morarması; çürük), şişme, sıcaklık ve nodül oluşumu.

Vücut Genelinde: halsizlik/zayıflık, baş ağrısı, ateş (38 ºC ve üzeri) ve kırıklık. 

Sindirim Sistemi: Bulantı, ishal

Solunum Sistemi: Farenjit ve üst solunum yolları enfeksiyonu

İnsidansı toplam enjeksiyon sayısının %1 ve altında kalan reaksiyonlar:

Vücut Genelinde: Terleme, vücutta kırıklık/ağrı, sıcaklık hissi, baş dönmesi/sersemlik, ürperti ve yüz kızarıklığı

Sindirim Sistemi: Kusma, karın ağrıları/kramplar, hazımsızlık (dispepsi) ve iştah kaybı

Solunum Sistemi: Rinit, influenza (grip) ve öksürük

Sinir Sistemi: Vertigo/başdönmesi ve karıncalanma/uyuşma/yanma hissi (parestezi)

Deri Sistemi: Kaşıntı, pembe/kırmızıntrak kabartı oluşumu (raş), anjiyoödem ve ürtiker (kurdeşen)

Kas-iskelet Sistemi: Monoartiküler de dahil olmak üzere eklem ağrısı (artralji), kas ağrısı (miyalji), sırt ağrısı, boyun ağrısı, omuz ağrısı, boyun tutukluğu

Kan ve Lenf Sistemi: lenfadenopati (lenf düğümü hastalığı)

Psikiyatrik/Davranışsal: İnsomnia (uyku tutmama/uykusuzluk hali), uykuda bozukluk 

Özel Duyular: Kulak ağrısı

Boşaltım-Üreme Sistemi: idrara çıkmada sancı, ağrı (disüri)

Kalp-Damar Sistemi: Tansiyon düşüklüğü

Üretici tarafından Hepatit B aşısı ruhsat alıp dünya çapında kullanıma girdikten sonra bildirilen birtakım ciddi reaksiyonlar da prospektüste verilmektedir. “Tümünün aşıyla ilişkisi olup olmadığı bilinmemektedir” notu düşülmesine rağmen, dünyanın dört bir yanından istatistiksel olarak önem arz edecek oranlarda belirtilen ciddi reaksiyonlar şunlardır:

Hipersensitivite (Aşırı Duyarlılık) Reaksiyonları:Anafilaksi ve aşılanmadan hemen sonra ortaya çıkan ciltte kızarıklık/kabarıklık, kaşıntı, ürtiker, ödem, anjiyoödem, solunum güçlüğü, göğüs sıkışması, bronşiyal spazm, kalp çarpıntısı gibi aşırı duyarlılık reaksiyonları veya aşılanmadan sonraki ilk birkaç saat içinde görülen kan basıncını düşürücü (hipotansif) epizod olduğunu gösterir belirtiler bildirilmiştir. Aşılanmadan sonraki gün veya haftalarda gecikmeli olarak ortaya çıkan (serum hastalıpı benzeri) aşırı duyarlılık sendromu belirtileri şunlardır: artralji/artrit (genellikle geçici olduğu görülmüştür), ateş ve ürtiker, mültiform eritem, çürük ile eritema nodosum gibi dermatolojik reaksiyonlar.

Sindirim Sistemi: Karaciğer enzim yüksekliği, kabızlık

Sinir Sistemi:Guillain-Barré Sendromu [Ayak ve bacak kaslarından başlayarak kısa sürede karın, göğüs, kol ve yüz kaslarına yayılan, kaslarda -bazen felce uzanabilen- kuvvet azalması ve his kaybı ile belirgin polinevrit; Landry felci; Guillain-Barre sendromu (Sendrom, genellikle bakteriyel veya viral enfeksiyonu ya da aşılanmayı takiben gelişir. Periferik sinirlerde yer yer miyelin kaybı ve iltihaplanma söz konusudur. Bazı hastalar nüks göstermeksizin 20-25 gün içinde iyileşirler; diğer hastalarda ise iyileşme -bir yıl gibi- daha uzun bir süreyi kapsar)]; multipl skleroz; omurilik iltihabı (miyelit), transvers miyelit; konvülsiyonel nöbet; ateşli nöbet; periferal nöropati, Bell paralizisi (Bell’s Palsy); radikülopati; zona hastalığı (herpes zoster); migren; kas güçsüzlüğü; hipestezi (deride duyarlılık kaybı); ansefalit (beyin iltihabı)

Deri Sistemi:Stevens-Johnson sendromu; saç dökülmesi (alopesi); peteşiler (Yüzeysel kan damarlarının yırtılması sonucunda nokta şeklinde deri kanaması); egzema

Kas-İskelet Sistemi: Artrit ( parmak, diz ya da kalça eklemlerinde ağrı, şişme ve sertleşmeyle ilgili bir grup hastalığı ifade eden genel bir terim); ekstremitede ağrı

Hematolojik (Kan, kan yapıcı organlar ve kan hastalıkları ile ilgili tıp dalı): Eritrosit sedimentasyon hızında yükselme [Özel tüp (sedimantasyon/çökeltme tübü) içine konan kan numunesinde, eritrositlerin/alyuvarların -belli bir zaman sonra- dibe çökmesi]; trombosi-topeni (Kanda trombosit sayısının-kanamaya uzanmak üzere- ileri derecede azalışı)

Bağışıklık Sistemi: Sistemik lupus eritematozus (SLE) [Kılcal damarlarda iltihaplanma, telanjiyektazi gibi patolojik değişiklikler, deri üzerinde geniş kırmızı lekeler, özellikle yüzde -kelebek şeklini andıran- iki taraflı eritem, ateş, yorgunluk, kilo kaybı, fotofobi, merkezi sinir sistemi ve başta böbrekler olmak üzere çeşitli organlarda patolojik değişikliklerle belirgin, zaman zaman gerileme ve alevlenme dönemleriyle seyreden lupus eritematozus tipi; Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), sebebi bilinmeyen cilt, eklem, böbrek, kalp zarı, akciğer zarı gibi bir çok doku ve organ iltihabına bağlı çok sayıda bulgularla giden, değişik seyir gösteren ve çeşitli bağışıklık sistemi (immünolojik) anormalliklerle karakterize otoimmun, kronik sistemik bir hastalıktır.]; lupus benzeri sendrom [“ilaca bağlı lupus” olarak da bilinir; ateş, lupus benzeri deri ve mukoz membran değişiklikleri, eklemlerde şişme ve ağrı içerir]; vasklilit (kan veya lenf damarı iltihabı); poliarteritis nodosa [çeşitli organların küçük ve orta çapta damarlarının nekrotizan arteriti (damar iltihabı) ile karakterize bir immün kompleks hastalığı] 

Psikiyatrik/Davranışsal Problemler:huzursuzluk (irritable), uyaranlara aşırı duyarlılık hali; ajitasyon [ruhsal gerilim içinde durmaksızın hareket etme hali; aşırı huzursuzluk hali; titreme; sarsılma; silkinme];somnolans [bilinç uyuşukluğu ile belirgin uykulu hali, uyuklama hali]

Özel Duyular:optik nevrit (görme siniri iltihabı) ; tinnutus (kulakta uğultu, çınlama); konjunktivit (göz dış zarı iltihabı); görme zorluğu/görüş bozuklukları; uvea (göz orta tabakası) iltihabı

Kalp-Damar Sistemi: Senkop [beynin kansız kalışı nedeniyle gelişen geçici bilinç kaybı; bayılma hali; baygınlık]; taşikardi [dakikadaki kalp atım sayısının, normalin üstüne, özellikle 100′ün üstüne çıkması]

Hepatitit B aşısıyla ilgili resmi bilgi broşürlerinde ciddi reaksiyonlar minimize ve hatta inkar edilse de, dünyanın dört bir yanındaki tıp ve bilim dergilerinde yayımlanmış pekçok bilimsel çalışma⁽⁴⁶⁾, ve üzerine FDA’nın Aşı Sonrası İstenmeyen Etkiler Sistemi’ne (ASİE/VAERS) sıklıkla bildirilen şikayetler⁽⁴⁷⁾ tüm bunları ve başka bir takım rahatsızlıkları da teyit eder niteliktedir.

Hepatit B Aşısı İstenmeyen Etki Şeması

	Arterit
	Bağışıklık Sistemi Hasarı
	Nörolojik Hasar
	Duyusal Bozukluklar
İstemeyen Etkiler	Kan Bozuklukları
	Cilt Bozuklukları
	Diyabet
	Karaciğer ve Böbrek Tahribatı
	Diğer hastalıklar

 

---

Kaynakça:

1. ABD İnsan ve Sağlık Hizmetleri Bakanlığı. “Hepatit B aşısı: Bilinmesi Gerekenler.” CDC (11 Temmuz 2001).

2. Clinical Infectious Disease, 20, 992-1000. 1995. “Risks of chronicity following acute hapatitis B virus infection: A review.”

3. Immunization Action Coalition. “Vaccine information for the public and health professionals: hepatitis B disease.” www.vaccineinformation.org (CDC tarafından gözden geçirildiği tarih, Ağustos 2005).

4. Bkz. not 2.

5. Viral Hepatit Dergisi. “Kırsal Kesimde Gebelerde HBV ve HBC Sıklığı”. 

6. Dr. Burçin Nalbantoğlu, Uzmanlık Tezi, “9 AY- 8 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA HEPATİT B SEROPREVALANSI VE AŞILANMA DURUMLARI”, 2008.

7. ibid.

8. ibid.

9. ibid.

10. Bkz not 1 ve 3.

11. Neustaedter, R. The Vaccine Guide. (Berkeley, Califiornia: North Atlantic Books, 1996):171.

12. Dienstag, JL., et al. “Occupational exposure to hepatitis B virus in hospital personnel: infection or immunization?” American Journal of Epidemiology 1982;115(1):26-39.

13.

14. Prof. Dr. İsmail Balık, Türkiye’de Hepatit B’nin Epidemiyolojisi, 1997.

15. ibid.

16. ibid.

17. Dr. Ayhan Akbulut, “Kan Yoluyla Bulaşan İnfeksiyonlar”, Hastane İnfeksiyonları Dergisi.

18. Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği, “Türkiye Hepatit B Yol Haritası”.  

19. Farmer, K. 1987. “A combination of hepatitis B vaccine and immunoglobulin does not protect all infants born to hepatitis B e antigen mothers“. New Zealand Medical Journal, July 8,; 100(827): 412-4.

20. Yu, S.Y. et al. 1997. “Protective role of selenium against hepatitis B Virus and primary liver cancer in Qidong”. Biol Trace Elem Res. january: 56(1): 17-124.

21. Tübitak Projesi, Sabancı Üniversitesi, “Buğdayların ve Toprakların Selenyum Konsantrasyonu”.  

22. Food-Info.net, Wageningen University, The Netherlands

23. Simmons, G.C. et al. 1983. “The association of Hepatitis B infection and hepatocellular cancer in New Zealand“. New Zealand Medical Journal, Sept 14; 96(739): 669-71.

24. Bkz. not 17.

25. Blumberg, B.S. and London, W.T. 1980.In Essex, M. et al. (eds). “Viruses in naturally occuring cancer, Book A, Cold Spring Harbour Conferences on Cell Proliferation.”, sf 403. “Kronik taşıyıcıların bir kısmı kronik aktif hepatit geliştirirken büyük çoğunluğu geliştirmemektedir; kronik aktif hepatitli bireylerin bir bölümü siroz geliştirirken çoğunluğu geliştirmemektedir; ve son olarak, sirozlu olguların bir kısmı PHC’ye (karaciğer kanseri) çevirirken yine çoğunluk (Japonya’da yürütülen çalışmada gösterildiği gibi yaklaşık %70’i) kanser geliştirmemektedir. Bu nedenle bir aşamadan diğerine geçişte etkili faktörler ile hastalık ilerleyişini durduran ve hatta geriye çeviren faktörlerin belirlenmesi önem taşımaktadır.”

26. Murray, B.J., 1986. “The Hepatitis B carrier state”. American Family Physician, Apr; 33(4): 127-33.

27. ibid.

28. Ryder, R.W. et al. 1985. “Response of Children of Patients with Primary Hepatocellular Carcinoma to Hepatitis B virus vaccine“. Journal of Infectious Diseases, January: 151(1):187-91.

29. 1988. New Zealand Herald 23 Nisan: sf 3.

30. Bkz. not 1 ve 3.

31. Dr. Füsun Zeynep Akçam, “Hepatit B Virüsü Enfeksiyonu”, 2003.

32. Bkz. not 14.

33. ibid.

34. Dr. Ramazan Uluhan, “Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tarihi”, Aralık 2011.

35. Selda Karakadıoğlu Bali ve arkadaşları. “SAĞLIKLI KAN BAĞIŞÇILARINDA NÜKLEİK ASİT AMPLİFİKASYON TEKNOLOJİSİ YÖNTEMİ İLE HEPATİT B VİRUS DNA’SININ ARAŞTIRILMASI”, İnfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 2008; 22 (3): 131-134

36. Bkz. not 34.

37. T.C. Sağlık Bakanlığı, “Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi”. 2011

38. Ali Acar, “Kan Bağışçılarında HBV, HCV, HIV Tarama Testlerinin Doğrulanması:Tarama Testlerinin Pozitif Prediktivitesi ve Doğrulama Testlerinin Maliyeti”, Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü.

39. ibid.

40. ibid.

41. ibid.

42. Bkz. not 35.

43. Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği, Ulusal Hepatit Sıklığı Çalışması (TÜRKHEP 2010)

44. Jacobson, I M. et al. “Lack of effect of Hepatitis B vaccine of T-cell phenotypes.” NEJM 1984;311(16):1030-1032.

45. Institute of Medicine, Adverse Events Associated with Childhood Vaccines: Evidence Bearing on Causality (Washington, DC: National Academy Press, 1994).

46. Bkz. 48 – 150 numaralı notlar.

47. Vaccine Adverse Event Reporting System VAERS. Rockville, MD.

48. Rogerson, SJ., et al. “Hepatitis B vaccine associated with erythema nodosum and polyarthritis.” BMJ 1990;301-345.

49. Hachulla, E., et al. “Reactive arthritis after hepatitis B vaccination.” Journal of Rheumatology 1990; 17:1250-1251.

50. Vautier, G., et al. “Acute sero-positive rheumatoid arthritis occurring after hepatitis vaccination.” 1994 Oct;33(10):991.

51. Hassan, W., et al. “Reiter’s syndrome and reactive arthritis in health care workers after vaccination.” BMJ 1994 July 9; 309(6947): 94.

52. Fraser, PA., et al. “Reiter’s syndrome attributed to hepatitis B immunisation.” BMJ 1994 December 3; 309(6967): 1513.

53. Birley, HD., et al. “Hepatitis B immunisation and reactive arthritis.” BMJ 1994 December 3; 309(6967): 1514.

54. Gross, K., et al. “Arthritis after hepatitis B vaccination. Report of three cases.” Scand J Rheumatol. 1995;24(1):50-2.

55. Biasi, D., et al. “Rheumatological manifestations following hepatitis B vaccination. A report of 2 clinical cases.” Recenti Prog Med. 1994 Sep;85(9):438-40.

56. Aherne, P., et al. “Psoriatic arthropathy.” Irish medical journal 88(2):72.

57. Harrison, BJ., et al. “Patients who develop inflammatory polyarthritis (IP) after immunization are clinically indistinguishable from other patients with IP.” Br J Rheumatol. 1997 Mar;36(3):366-9.

58. Bracci, M., et al. “Polyarthritis associated with hepatitis B vaccination.” Br J Rheumatol. 1997 Feb;36(2):300-1.

59. Pope, JE., et al. “The development of rheumatoid arthritis after recombinant hepatitis B vaccination.” J Rheumatol. 1998 Sep;25(9):1687-93.

60. Grasland, A., et al. “Adult-onset Still’s disease after hepatitis A and B vaccination?” Rev Med Interne. 1998 Feb;19(2):134-6.

61. Maillefert, JF., et al. “Rheumatic disorders developed after hepatitis B vaccination.” Rheumatology (Oxford). 1999 Oct;38(10):978-83.

62. Toussirot, E., et al. “Sjögren’s syndrome occurring after hepatitis B vaccination.” Arthritis Rheum. 2000 Sep;43(9):2139-40.

63. Ribera, EF., et al. “Polyneuropathy associated with administration of hepatitis B vaccine.” N Engl J Med. 1983 Sep 8;309(10):614-5.

64. Shaw, FE Jr., et al. “Postmarketing surveillance for neurologic adverse events reported after hepatitis B vaccination. Experience of the first three years.” Am J Epidemiol. 1988 Feb;127(2):337-52.

65. Biron, P., et al. “Myasthenia gravis after general anesthesia and hepatitis B vaccine.” Arch Intern Med. 1988 Dec;148(12):2685.

66. Herroelen, L., et al. “Central-nervous-system demyelination after immunisation with recombinant hepatitis B vaccine.” Lancet. 1991 Nov 9;338(8776):1174-5.

67. Tudela, P., et al. “Systemic lupus erythematosus and vaccination against hepatitis B.” Nephron. 1992;62(2):236.

68. Martinez. E., et al. “Evans’s Syndrome Triggered by Recombinant Hepatitis B Vaccine” Clin Infect Dis. (1992) 15(6): 1051

69. Ganry, O., et al. “Peripheral facial paralysis following vaccination against hepatitis B. Apropos of a case.” Therapie. 1992 Sep-Oct;47(5):437-8.

70. Waisbren, BA. “Other Side of the Coin (letter).” Inf Dis News 1992;5:2.

71. Trevisani, F., et al. “Transverse myelitis following hepatitis B vaccination.” J Hepatol. 1993 Sep;19(2):317-8.

72. Mahassin, F., et al. “Acute myelitis after vaccination against hepatitis B.” Presse Med. 1993 Dec 18;22(40):1997-8.

73. Nadler, JP. “Multiple sclerosis and hepatitis B vaccination.” Clin Infect Dis. 1993 Nov;17(5):928-9.

74. Mamoux, V., et al. “Lupus erythematosus disseminatus and vaccination against hepatitis B virus.” Arch Pediatr. 1994 Mar;1(3):307-8.

75. Deisenhammer, F., et al. “Acute cerebellar ataxia after immunisation with recombinant hepatitis B vaccine.” Acta Neurol Scand. 1994 Jun;89(6):462-3.

76. Kaplanski, G., et al. “Central nervous system demyelination after vaccination against hepatitis B and HLA haplotype.” J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995 June; 58(6): 758–759.

77. Tartaglino, LM., et al. “MR imaging in a case of postvaccination myelitis.” AJNR Am J Neuroradiol. 1995 Mar;16(3):581-2.

78. Guiserix, J. “Systemic lupus erythematosus following hepatitis B vaccine.” Nephron 1996;74(2):441.

79. Grezard, P. et al. “Cutaneous lupus erythematosus and buccal aphtosis after hepatitis B vaccination in a 6-year old child.” Ann Dermatol Venereol 1996; 123(10):657-9.

80. Manna, R., et al. “Leukoencephalitis after recombinant hepatitis B vaccine.” J Hepatol. 1996 Jun;24(6):764-5.

81. Mathieu, E., et al. “Cryoglobulinemia after hepatitis B vaccination.” N Engl J Med. 1996 Aug 1;335(5):355.

82. Cohen, AD., et al. “Vaccine-induced autoimmunity.” J Autoimmun. 1996 Dec;9(6):699-703.

83. Kakar, A., et al. “Guillain Barre syndrome associated with hepatitis B vaccination.” Indian J Pediatr. 1997 Sep-Oct;64(5):710-2.

84. Song, HK., et al. “Acute Myelitis after hepatitis B vaccination.” J Korean Med Sci. 1997 June; 12(3): 249–251.

85. Maillefert, JF., et al. “Mental nerve neuropathy as a result of hepatitis B vaccination.” Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Jun;83(6):663-4.

86. Wise, RP., et al. “Hair loss after routine immunizations.” JAMA. 1997 Oct 8;278(14):1176-8.

87. Finielz, P., et al. “Systemic lupus erythematosus and thrombocytopenic purpura in two members of the same family followinghepatitis B vaccine.” Nephrol Dial Transplant. 1998 Sep;13(9):2420-1.

88. Flemmer, M., et al. “The bald truth.” Am J Gastroenterol. 1999 Apr;94(4):1104.

89. Creange, A., et al. “Lumbosacral acute demyelinating polyneuropathy following hepatitis B vaccination.” Autoimmunity. 1999;30(3):143-6.

90. Tourbah, A., et al. “Encephalitis after hepatitis B vaccination: recurrent disseminated encephalitis or MS?” Neurology. 1999 Jul 22;53(2):396-401.

91. Renard, JL., et al. “Acute transverse cervical myelitis following hepatitis B vaccination. Evolution of anti-HBs antibodies.” Presse Med. 1999 Jul 3-10;28(24):1290-2.

92. Gran, B., et al. “Development of multiple sclerosis after hepatitis B vaccination”. Neurology 2000;54(suppl 3):A164.

93. Sinsawaiwong, S., et al. “Guillain – Barre’ syndrome following recombinant hepatitis B vaccine and literature review.” J Med Assoc Thai. 2000 Sep;83(9):1124-6.

94. Konstantinou, D., et al. “Two Episodes of Leukoencephalitis Associated with Recombinant Hepatitis B Vaccination in a Single Patient”

• Oxford Journals,
• Clinical Infectious Diseases,
• Volume 33, Issue 10,
• Pp. 1772-1773.

95. Hernan, MA., et al. “Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis: A prospective study.” Neurology  2004; 63:838-842.

96. Terney, D., et al. “Multiple sclerosis after hepatitis B vaccination in a 16-year-old patient.” Chinese Medical Journal 2006; 119(1):77-79.

97. Mikaelof, Y., et al. “Hepatitis B vaccine and the risk of CNS inflammatory demyelination in childhood.” Neurology. 2009 Mar 10;72(10):873-80. doi: 10.1212/01.wnl.0000335762.42177.07. Epub 2008 Oct 8. “COCLUSIONS: Hepatitis B vaccination does not generally increase the risk of CNS inflammatory demyelination in childhood. However, the Engerix B vaccine appears to increase this risk, particularly for confirmed multiple sclerosis, in the longer term. Our results require confirmation in future studies.”

98. Ness, JM., et al. “Hepatitis vaccines and pediatric multiple sclerosis: does timing or type matter?” Neurology. 2009 Mar 10;72(10):870-1. doi: 10.1212/01.wnl.0000339450.71918.54. Epub 2008 Dec 17.

99. Fried, M., et al. “UVEITIS AFTER HEPATITIS B VACCINATION.” The Lancet, Volume 330, Issue 8559, Pages 631 – 632, 12 September 1987

100. Brezin, A., et al. “Visual loss and eosinophilia after recombinant hepatitis B vaccine.” Lancet. 1993 Aug 28;342(8870):563-4.

101. Achiron, LR., et al. “Postinfectious hepatitis B optic neuritis.” Optom Vis Sci. 1994 Jan;71(1):53-6.

102. Brezin, AP., et al. “Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy after hepatitis B vaccine.” Arch Ophthalmol. 1995 Mar;113(3):297-300.

103. Devin, F., et al. “Occlusion of central retinal vein after hepatitis B vaccination.” Lancet. 1996 Jun 8;347(9015):1626.

104. Baglivo, E., et al. “Multiple evanescent white dot syndrome after hepatitis B vaccine.” Am J Ophthalmol. 1996 Sep;122(3):431-2.

105. Berkman, N., et al. “Bilateral neuro-papillitis after hepatitis B vaccination.” Presse Med. 1996 Sep 28;25(28):1301.

106. Bonfils, P., et al. “Fluctuant perception hearing loss after hepatitis B vaccine.” Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1996;113(6):359-61.