Meningokok Aşısı – Menactra

Meningokok hastalığı nedir?

Meningokok hastalığı, yani neisseria meningitidis, menenjit (beyin zarı iltihabı) ve menengokoksemi’ye veya septisemi’ye (kan zehirlenmesi) yol açabilen ciddi bir bakteriyel hastalık [1]. 2 yaşın üstündeki herkeste sıklıkla görülen belirtileri yüksek ateş, baş ağrısı ve boyun tutulması. Bebeklerde klasik belirtilerin yakalanması daha zor olabiliyor [2]. Meningokok patojeni en az 13 farklı suştan oluşuyor ve A, B, C, Y, W-135, 29E ve Z serogrupları mevcut [3].

Meningokok hastalık ne sıklıkta görülüyor ve ne derece ciddi bir hastalık?

Meningokok hastalık nadir görülüyor. CDC’ye göre Amerika’da her yıl 1400-2800 vaka görülüyor, yani 200,000’lik nüfus başına 1 veya 2 vaka [4]. Ülkedeki 14 milyon üniversite öğrencisi nüfusunda her yıl bu hastalığı geçiren 100 kişi var [5].  Nüfusun yaklaşık %10’u hastalık geliştirmeden bakteriyi vücudunda taşıyor [6]. Neisseria Meningitis de dahil olmak üzere menenjite yol açan hiçbir bakteri soğuk algınlığı veya grip kadar bulaşıcı özelliğe sahip değil [7]. Bakteriyel menenjit vakaları antibiyotikle tedavi edilebiliyor [8]. Vaka/ölüm oranı %10 civarında [9]. Vakaların yaklaşık %15’i işitme kaybı veya başka sekele yol açıyor [10].

Ülkemizdeki insidansı ise, aşıyı ‘rutin aşı şemasına alınmaya aday’ gösteren, Türkiye Aşı Danışma Kurulu ve TC Sağlık Bakanlığı Aşı Bilim Kurulu baş üyesi Prof. Mehmet Ceyhan’dan alalım:

– Şubat 2005 – Şubat 2006, Çok Merkezli Çalışma, 0-16 yaş

– Bakteriyel Menenjit 3,5 / 100,000 (%56.5 N. Meningitis)

– Yaklaşık Meningokoksik Menenjit İnsidansı 1,99/100,000

Bu aşıyı rutin aşı takvimine alan Amerika’dan nasıl feyz almamız gerektiğini belirtmek istercesine bir de not düşüyor Sn. Ceyhan:

– Meningokokal hastalığın sıklığı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte Amerika’da yüzbinde 1, Avrupa’da yüzbinde 1 ile 6,4 arasında değişmektedir.

Yüzbinde 1 sıklıkta görülen ülkede bile aşıyı rutin aşı takvimine sıkıştırmakta sakınca görmüyorsa Amerika, biz de yüzbinde 1,99’luk veya 3,5’lik insidansımızla elbette tüm çocukları topluca aşılayabiliriz! Amerika için verdiği oran yine kendi verdiği gibi 0-16 yaş grubunu mu yansıtıyor, belirtmemiş ama olsun, demek ki bizim çoktan geçmemiz gerekirmiş aşılamaya, geç bile kalmışız!

2 yılda bir kendisinin başkanlığında düzenlenen Türkiye Aşı Sempozyumunda 2007’de bir başka değerli hekim, Tekirdağ Sağlık Müdürlüğü’nden Müdür Yardımcısı Dr. Mahmut Akdağ bakın sunumunda hangi noktaya değinmiş:

Screenshot from 2013-12-02 10:32:50

Tablo gayet net. Eğer bir hastalıktan insanlar yeterince korkmuyor ve aşılara da güvenmiyorsa aşı olmayı reddediyor. Demek ki, ebevynleri aşıya en kolay ikna yolu hastalıktan iyice korkmalarını sağlamak! Aşı hakkında da bakın ama Amerika, İngiltere kaç yıldır şu kadar milyon çocuğa vurdu, demek ki aşı güvenlidir şeklinde bilimdışı bir güvenlik algısı yaratıldığı takdirde, siz istediğiniz aşıyı takvime alır, rutin olarak yüzbinlerce çocuğa vurursunuz.

Prof Mehmet Ceyhan da meningokok aşıları üzerine yaptığı kapsamlı araştırma ve sunumunda “korku” parametresini atlamamış, bakın meningokok hastalıkla ilgili ebeveyn korku skalası neye benziyormuş İngiltere’de:

Screenshot from 2013-12-02 10:45:43

18-24 aylık çocuğu olan İngiliz anne babalar bu tabloya göre su çiçeği ve gribi ciddi bir hastalık olarak görmüyorlar; boğmacadan biraz daha fazla korkuyorlar ve %50’si evet ciddi bir hastalıktır diyor; difterinin ciddi hatta çok ciddi bir hastalık olduğunu düşünenlerin oranı yüksek, kızamık için de difteriden biraz daha yüksek bir korku düzeyi yakalanmış durumda ve MENENJİT’e gelindiğinde açık ara farkla anne-babalar bunun çok ciddi bir hastalık olduğuna kani gözüküyor.

Toplumda ne kadar az sıklıkta görülüyor olduğunun bir önemi yok, DSÖ kitlesel aşılama yapabilmeniz için Orta endemik hız (2 -10 vaka / 100,000 nüfus / yıl) yeterlidir demiş bir kere. Prof. Ceyhan da 2008 yılında yaptığı bu “çok merkezli” çalışmada, toplam kaç kişinin tarandığını belirtmediği halde(!) kitlesel aşılamayı mazur gösterecek bir oranı “tutturmuş” gözüküyor Türkiye için.

Kendisini yine pnömokok aşıların (menenjit ve zatürreyi önlemek amacıyla) rutin takvime alınması öncesinde yaptığı ve Sabin.org web sitesinde yayınlanan(!) benzer çalışmalardan hatırlıyoruz. 2008’de yaptığı bu çalışmada açıkça Türkiye’de invazif pnömokok hastalıkları sürveyansı OLMADIĞINI yazmasına rağmen aşı 2008’in Kasım ayından itibaren uygulanmaya başlanıyor. İlk önce kış şartları düşünülerek, Güneydoğu ve Doğu Anadolu Bölgesi’nde takvime konuluyor. Ocak 2009’dan itibaren de tüm Türkiye’de uygulanmaya başlanıyor. Bu aşı bebekler 1 yaşına gelene kadar 4 doz uygulanıyor.

Medimagazin’in haberinden devam edelim:

“Ankara’da iki gün süren ‘Pnömokok Aşıları Sempozyumu’nda 11. aşı olarak takvime konulan KPA, enine boyuna tartışıldı. Pnömokok bakterisi zatürre, menenjit, orta kulak iltihabı ve sinüzit gibi hastalıkların en önemli sebebi. Sempozyumda konuşan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Başkanı Prof. Dr. Mehmet Ceyhan, aşının hastalıklara karşı korunmada tek yol olduğunu kaydetti. Pnömokok hastalıklarının son dönemde antibiyotiklere karşı direnç kazandığı için tedavisinin güçleştiğine dikkat çekti. Okulöncesi çocukların yaklaşık yarısının boğazlarında bu bakterinin bulunduğunu da aktardı.”

Türkiye’de sürveyansı olmayan pnömokok için sayın profesör hangi çalışmalardan hareketle çocukların yaklaşık yarısın boğazında bulmuş bu bakteriyi soruyoruz? Bu bakteriyi sağlıklı insanların çoğunun boğazında taşıdığı bir gerçekken, hastalık yapan etmenlerin neler olduğunun altı çizilmeden aşıyı tek yol olarak önermek bilimsel bir yaklaşım mıdır ve tıp etiğine sığar mı?

Sahip olduğu genç nüfus oranıyla Türkiye ilaç firmaları için bulunmaz bir pazar ve devletimiz de belli ki 2 gün ortada doğru dürüst bir çalışma olmamasına rağmen konuyu enine boyuna tartışmış ve hiçbir masraftan kaçınmayarak bu son derece pahalı aşıyı takvime koymuş!

Prof. Mehmet Ceyhan’ın araştırmalarında başlıca kaynak olarak kullandığı dünya ülkelerindeki meningokok enfeksiyonlarıyla devam edelim.

Dünyada diğer ülkeler de oldukça düşük sayıda meningokok bildirimi yapıyor. Örneğin, Avustralya 1998’de 421 vaka bildirmiş, Kanada sadece 126 olgu görmüş, Japonya’da ise sadece 6 bildirim var [11]. İngiltere Sağlık Bakanlığı’ndan şöyle bir iitraf geliyor: “Meningokok enfeksiyon göreceli olarak nadir görülmektedir, İngiltere’de yılda yaklaşık 100,000’de 5 vaka görülmektedir.”[12] Ancak İngiltere Ulusal İstatistik Bürosu’na göre meningokok enfeksiyon artık 1-5 yaş grubundaki İngiliz çocuklarda başı çeken ölüm nedeni olmuş durumda [13]. ABD’de, N. meningitidis çocuk ve genç yetişkinlerde görülen bakteriyel menenjitin bir numaralı sebebi haline gelmiş [14].

Peki meningokok nasıl oldu da bakteriyel menenjitin bir numaralı sebebi haline geldi?

Mevcut kanıtlar, pnömokok ve meningokok hastalıklarla ilişkili bakteriyel enfeksiyonların Hib aşısı uygulamasına geçildikten kısa süre sonra arttığını gösteriyor. Örneğin, Avustralya, New South Wales’de meningokok hastalık insidansı (Hib aşısının henüz kullanılmadığı) 1988 yılı ile (ulusal çapta Hib aşılama kampanyası baştıldıktan sonraki) 1993 yılı arasında %700’ün üzerinde artış gösteriyor [15, 16]. Avustralya’da gözlemlenen artış öylesine büyük ki doktorlara bu alarm verici yükselişle başa çıkmada yeni metodlar öğretilmeye başlanıyor [17].

İngiltere’de, Hib aşısının genel kullanıma sokulmadığı 1980’lerin büyük kısmı boyunca yılda 600 meningokok hastalık ortaya çıkıyor [18].  Konjüge Hib aşısının geniş ölçekli kullanımına 1990’ların başında geçiliyor. Hib aşısı devreye girdikten sonraki 1994/1995 hastalık bildirim döneminde, laboratuvar teyitli 1,555 vaka bildiriliyor, yani yüzde 150‘lilik bir artış görülüyor! [19]  Dört yıl sonra, 1998/1999 bildirim döneminde-yine Hib aşısı devreye girdikten sonra– 2,962 laboratuvar teyitli vaka bildiriliyor [20]. Bu yüzde 150’nin üzerine bir yüzde 90‘lık artış daha demek! İngiltere Sağlık Bakanlığı bu artışın bir kısmının bildirimlerdeki iyileşmeye bağlı olabileceğini ancak “bunun muhtemelen gerçek bir artışı işaret etmekte” olduğunu kabul ediyor [21]. Yani bir başka deyişle, Hib aşısı toplamda menenjit ve kan zehirlenmesi gibi bakteriyel enfeksiyonlarda azalma sağlamamış, sadece bunun yerine farklı bakteriyel ajanların–pnömokok ve meningokokların–enfeksiyonlarda ağırlık kazanmasına yol açmış?!

Bir düşünelim … Menenjit ve zatürreden korusun diye Hib aşısını takvime alıyoruz, azalmak yerine bu defa pnömokok ve meningokoklar daha sık görülmeye başlayınca bu defa KPA aşısını devreye sokuyoruz, hastalıklar daha da ölümcül olmaya başlayınca bu defa da çözümü meningokok aşısında arıyoruz. Ne mantığa ne bilime sığıyor bu örüntü, ama bir iş modeli olarak ilaç sanayiinin ajandasına oldukça uygun diyebiliriz.

Yapılan bilimsel çalışmalar özünde dormant (yani uykuda, inaktif) olan mikroorganizmaların (ya da daha önce ortamda mevcut olmayan mikroorganizmaların) nasıl felaket derecede virülans kazanarak sağlığı ciddi anlamda tehlikeye atabileceğini gösteriyor [22, 23]. Oluşan bu yeni ve bazen de ölümcül suşlar, daha önceden varolan patojenlerin mutasyona uğraması, aşırı antibiyotik kullanımı veya “atipik” hastalıkların ortaya çıkmasını provoke eden aşılardan kaynaklanabiliyor. Ortaya çıkan atipik kızamık suşlarına dair tıp literatüründe oldukça geniş bilgi bulunmakta [24]. Ve şimdi de atipik menenjit saptanmış? [25]. Yakın geçmişte yenidoğanlar ve bağışıklık sistemi yetersiz olanlarda toplam 17 adet “C. meningo-septicum suşunun atipik varyantı” izole edilmiş. Çalışmalar bu yeni türün pekçok da altgrubu bulunduğunu ve çoklu antibiyorikler de dahil olmak üzere antimikrobiyal ajanlara dirençli olduklarını gösteriyor. Bu atipik patojen menenjit, pnömoni (zatürre), endokardit (kalbin iç yüzünü örten tabaka iltihabı) ve kan enfeksiyonlarına yol açıyor. Ayrıca son derece virülan bir patojen bu: bir kreşte yaşanan salgında %55 gibi yüksek bir ölüm oranı bildirilmiş. Yetkililer bunun salgınlara yol açmasından korkuyor [26]. Yakında Prof. Mehmet Ceyhan’ı bu suşa karşı “koruma” sağlayan yeni bir aşının promosyonu üzerine sunumlar verirken görebiliriz bence.

Meningokok hastalığa yakalanma riski en çok kimlerde var?

Altta yatan kronik bir hastalığa bağlı çeşitli tıbbi sorunları olan, immün sistemi yetersizliğinden muzdarip kişiler en fazla risk altında olanlar [27]. Bebek ve çocuklarda orantısız şekilde fazla görülmesine rağmen tüm vakaların neredeyse üçte ikisi 15 yaş ve üstündekiler [28]. Enfekte kişinin ağız salgılarıyla doğrudan temasta bulunan kişilerde enfeksyion riski artıyor [29]. Okul yurdu gibi ortamlar, sigara ve alkol kullanımı, kalabalık hanede yaşama, düşük sosyo-ekonomik statü gibi faktörler hastalık riskini arttıran etmenler [30].

Meningokok aşısı var mı?

Amerika’da meningokokun 13 farklı suşundan yalnızca 4’üne (A, C, Y ve W-135) karşı koruma sağlayan Menomune adlı aşı 1981’den bu yana kullanımda. Bu aşı 2 yaş ve üstündeki kişilere uygulanabiliyor.

İngiltere’de üç meningokok aşısı, Kanada’da ise beş aşı kullanımda.

2005 Ocak ayında FDA yeni bir meningokok aşısı, Menactra (MCV4)‘e ruhsat veriyor. Bir ay sonra CDC bunu daha ziyade 11-12 yaşındakiler ile yurtta kalan üniversite 1. sınıf öğrencilerine uygulanmak üzere ulusal aşı takvimine alıyor.

Kendisinden önceki aşı gibi Menactra da meningokokun 13 farklı suşundan 4‘üne karşı koruma sağlıyor [31].

2007 Temmuz’unda CDC tavsiyesini genişleterek MCV4’ün 11-18 yaş aralığındaki tüm gençlere vurulmasını öneriyor [32].

2011 Nisan ayına gelindiğinde bu aşı 9 aylıktan 55 yaşındakilere kadar kullanım için ruhsatlandırılıyor [33].

2011 Ocak ayında ise bir üçüncü meningokok aşısı, Menveo, 2 – 55 yaş grubunda kullanım için FDA’den onay alıyor [34].

Türkiye’de de Sanofi-Pasteur’ün üretcisi olduğu Menactra (MCV4) aşısına onay veriliyor.

Aşıda neler var?

Thimerosal (cıva) ve laktoz katkılı Menomune aşısını bir tarafa bırakırsak, Menactra aşısında “neisseria meningitidis‘in her biri difteri toksoidi proteini ile konjüge edilmiş A, C, Y ve W-135 serogruplarından kapsüler polisakkarid antijenleri” bulunuyor.  Bunlar daha sonra “santrifügasyon, deterjan çökelmesi, alkol çökelmesi, çözücü ekstraksiyonu ve diafiltrasyon yöntemleriyle arındırılıyor”. Corynebacterium diphtheriae (difteri basili) kültürleri “modifiye edilmiş bir Mueller ve Miller besiyerinde büyütülüyor ve formaldehidle detoksifikasyonu sağlanıyor.” Her doz aşı “sodyum fosfatla tamponlanmış izotonik sodyum klorür solüsyonunda formüle ediliyor” [35].

Meningokok aşısı ne derece güvenli?

İngiltere’de 1999 Kasım’ında  ulusal çapta meningokok aşı kampanyası başlatılır. Daha bir yılı bulmadan, 2000 Eylül ayında İngilliz İlaç Güvenliği Komitesi (British Committee on Safety of Medicines – CSM) bu “menenjit” aşısından sonra oluşan tam 7,742 sarı kart bildirimi (aşı sonrası istenmeyen etki bildirimi) alır ve bunlar arasında 12 de ölüm vardır [36]. Bu noktada İngiltere hükümeti halkı ölümlerin çoğunun Ani Bebek Ölümü (SIDS) sendromuna bağlı olduğuna inandırmaya çalışır [37].

Amerika’da, diğer çocuk aşılarının yanısıra Menomune aşısından sonra ortaya çıkan reaksiyonlar da Aşı Sonrası İstenmeyen Etki Bildirim Sistemi (VAERS)’e bildirilir. Bu menenjit aşısından sonra bildirilen yan etkiler arasında anafilaksi (ağır alerjik reaksiyon) ve havale/nöbet, duyu/his kaybı gibi nörolojik bozuklular da yer alır [38]. Bunun yanısıra, üretici firma henüz sebep-sonuç ilişkisi tam kurulamamış olsa da, Menomune aşılamasından sonra ağır bir böbrek rahatsızlığı olan IgA nefropati’nin görüldüğünü de kabul eder ve aşı prospektüsüne koyar [39].

Sanofi-Pasteur’ün yeni meningokok aşısının güvenli olup olmadığını anlamak için yapılan çalışmalarda Menactra (MCV4) ve Menomune aşısını olanların yaşadığı istenmeyen etkiler karşılaştırılıyor. Menactra’yı olanlar ile gerçek manada plasebo alanları karşılaştırmıyorlar. Yani aşılılar aşısızlarla karşılaştırılmıyor [40]. Ve tabii böylelikle aşının olduğundan daha az reaktifmiş gibi gözükmesi sağlanıyor. Deney sonunda buldukları sonuç şu: İki aşı grubu arasında “malez (keyifsizlik), ishal, anoreksiya, kusma veya döküntü çıkarma oranlarında belirgin bir fark yok” [41]. Oysa 11-18 yaş grubundaki deneklerle yapılan bir çalışmada, deneye katılanların yarıya yakını en az bir sistemik reaksşyon ve yaklaşık yüzde 5’i de (yani aşılanmış her 20 kişiden 1’i) en az 1 ağır sistemik reaksiyon geçiriyor [42]. Sistemik olmayan yan etkiler de oldukça sık görülmüş aslında. Örneğin, bu aşıyı olanların %13’ü, aşının vurulduğu kolda hareketi engelleyecek kadar şiddetli ağrı şikayetinde bulunmuş [43]. 18-55 yaş grubundaki deneklerden yüzde 62’si en az bir sistemik reaksiyon ve yaklaşık yüzde 4’ü de en az 1 ağır sistemik reaksiyon göstermiş [44].

İstenmeyen Etki Bildirimleri

Bu yeni aşı (Menactra veya MCV4) FDA’den resmi olarak güvenlidir diye onay alıp piyasaya sürüldükten kısa bir süre sonra, aşıyı olanlar arasından Guillain-Barre sendromu (GBS) geçirenler çıkıyor [45]. GBS, sinirlerde enflamatuvar demiyelinasyonun oluştuğu ağır bir nörolojik hastalık. “Ayak ve bacak kaslarından başlayarak kısa sürede karın, göğüs, kol ve yüz kaslarına yayılan, kaslarda -bazzen felce uzanabilen- kuvvet azalması ve his ve refleks kaybı ile belirgin polinevrit olarak tanımlanıyor bu hastalık. Duyusal abnormaliteler, kranyal (kafa) sinirlerinde etkilenme ile solunum kaslarında felç de görülebiliyor. Az sayıda hastada ölümle sonuçlanıyor, hastaneye kaldırılanların %20’sinde uzun süreli sakatlık görülebiliyor” [46]. Bu aşıdan sonra ortaya çıkmış GBS vakalarına dair olgu sunumlarından birkaç örnek şöyle:

  • Olgu 1: “18 yaşında erkek, MCV4 ile aşılanıyor; 15 gün sonra ayaklarında ve ellerinde karıncalanma hissi oluşuyor… Aşılanmadan 16 gün sonra hastaneye kaldırılıyor… 3 gün müşahade altında tutulup taburcu edildşkten 2 gün sonra bilateral zayıflık ve bacaklarda artan güçsüzlük nedeniyle yeniden hastaneye yatırılıyor. Hastanın dizkapağı, triseps ve biseps derin tendon refleksi kayboluyor. Sinir iletim çalışmaları… motor sinir iletimi hızında Guillain-Barre sendromuyla uyumlu kötüye gidiş saptıyor.”
  • Olgu 2: “17 yaşında erkek, MCV4 ile aşılanıyor; yaklaşık 25 gün sonra yürümede zorlanmaya başlıyor, ardından ayaktayken bir koltuğa oturma hareketinde zorlanma başlıyor… Aşılamadan otuziki gün sonra, kol ve bacaklarda bilateral kas güçsüzlüğü ve derin tendonlarda refleks kaybı şikayetleriyle hastane yatışı sağlanıyor.”
  • Olgu 3: “17 yaşında kız…MCV4 ile aşılandıktan ondört gün sonra ayak parmakları ve dilde uyuşma ile boğazında yumru şikayeti başlıyor. Bu belirtileri kalça ve parmakuçlarında uyuşma, kolda güçsüzlük, koşamama, yürümede güçlük ve düşme takip ediyor.  Aşılamadan 16 gün sonra hastaneye kaldırılıyor ve nörolojik muayenesinde her iki kol ve bacakta kas tonusunda azalma ve zayıflama, bilekler, dizler ve kollarda refleks azalması veya yokluğu saptanıyor.”
  • Olgu 4: “18 yaşında kız MCV4 ile aşılanıyor…. Aşılamadan otuzbir gün sonra hasta bacaklarında uyuşma ve parmak uçlarında duramama şikayetinde bulunuyor. Ertesi sabah ayağa kalkamıyor. Hastane yatışı gerçekleştiriliyor ve yapılan fizik muayenede el ve ayak bileklerinde bilateral kas zayıflaması; ayak bileği, diz ve derin tendon reflekslerinde azalma ve kaybolma tespit ediliyor.”
  • Olgu 5: “18 yaşında kız MCV4 ile aşılanıyor; 14 gün sonra merdivenden yukarı çıkarken bacaklarında ağırlaşma hissediyor. Takibenden 8 gün boyunca yürümede güçlük devam ediyor bacağında bilateral ağrı hissediyor. Bunu başağrısı, sırt ve boyun ağrısı, kusma ile her iki elde karıncalanma hissi takip ediyor.  Yürüyemez oluyor ve … progresif güçsüzlük ve yürüyememe hali nedeniyle hastaneye yatırılıyor…. Güçsüzleşme ilerleyerek kollarda felç, yutmada zorlanma ve solunum güçlüğü oluşuyor.”

Bu beş GBS olgusu, Amerika’nın doğu yakasında 6 haftalık bir süre içinde gelişiyor. Kurbanların hepsi 17 veya 18 yaşında; belirtiler Menactra aşılamasından 14 ila 31 gün sonra ortaya çıkıyor [47]. 20 Ekim 2006’da FDA ve CDC, tüketicileri ve sağlık çalışanlarını Menactra’nın rutin uygulaması sonrasında ortaya çıkan 17 teyitli GBS olgusu nedeniyle uyarıyor. Olgular yaşça büyük ergenler ile 20 yaş ve üstündekilerde görülüyor. GBS, Menactra aşılamasından sonraki 6 hafta içinde ortaya çıkıyor [48]. İkiden fazla hukuk firması aşı kurbanlarını temsil etmek için devreye giriyor, ancak yine de aşı piyasadan çekilmiyor [49, 50]. Onun yerine, aşının üreticisi firma Sanofi-Pasteur, aşının ürün bilgisine (prospektüs) “aşıyla bağlantılı GBS bildirimleri olduğu”na dair bilgilendirme koyuyor [51]. FDA ve CDC “durumu takip etmeye devam ediyoruz” diyor [52]. Ancak bundan yalnızca 2 hafta sonra, 3 Kasım 2006’da, CDC’ye bağlı Aşı Danışma Kurulu (ACIP) çıkıp “daha önce Menactra ile rutin şekilde aşılanması öngörülen tüm yaş gruplarında aşılamanın yeniden başlatılması” kararını açıklıyor [53].

Sunumlarında ACIP kararlarına geniş şekilde yer veren ve bu aşıyı tek yol olarak göstermekten çekinmeyen Prof. Mehmet Ceyhan acaba aşının bu yan etkisini 2 günlük toplantılarında konu etti mi ya da kamuoyunu bu yan etki için uyarmayı düşünür mü ve aşıdan sonra GBS geliştirecek çocuk ve gençlerin aileleri tazminat için Sanofi-Pasteur’ü mü, bu aşıya Türkiye’de kullanım için onay veren Aşı Danışma Kurulu üyeleri veya Sağlık Bakanlığı’na mı, nereye dava açabilirler acaba?

Meningokok aşısı ne derece koruyor?

Menomune’ün koruyuculuk oranı fazlasıyla değişken ve bu yüzden de güvenilir değil [54]. Aşılamadan sonraki 3 yıl içinde antikor oranları önemli ölçüde düşüyor [55]. Aşı, 2 yaş altı çocuklarda işe yaramıyor. Bu yüzden de, meningokok hastalık en fazla 24 aydan küçük çocuklarda görülmesine rağmen aşı bu yaş gurubunda kullanılamıyor [56]. 24 – 36 aylık çocuklarda ise aşı sadece %52 oranında etkili. Aşılandıklarında 4 yaşından küçük olan çocuklara 3 yıl sonra bakıldığında, “A” suşuna karşı korumanın yüzde 10’un da altına düştüğü görülüyor [57]. Menactra’nın koruma oranını da Menomune’ye bakarak, “Mennomune’yle göstermiş olduğu immünolojik denklik”ten anlıyorlar [58]. Sanofi-Pasteur, Menactra aşısının koruyucu etkinlik açısından Menomune’den “aşağı kalmadığını” söylüyor [59]. Nasıl ama, içimiz rahat şekilde vurabiliriz artık aşıyı değil mi, belki korur belki korumaz ama biz yapmış olalım.

Yetkililer bu meningokok aşısını satabilmek için sürekli olarak yılda şu kadar vaka görüldü bu kadar kişi öldü diyorlar. Ancak bu son derece yanıltıcı bir söylem, zira aşı bu trajik ölümlerin büyük kısmını zaten önlemeyecek. Çünkü bu aşılar bilinen 13 suştan sadece 4’ünün yol açtığı meningokok hastalıkları önlemek üzere tasarlanmış [59].

Meningokok aşısında, gelişmiş ülkelerde ve Türkiye’de en fazla meningokok hastalığa yol açan B suşu yok, yani buna karşı korunmuyorsunuz [60,61].

Screenshot from 2013-12-03 12:42:24

Aşının korumadığı bu B suşu aynı zamanda bilinen tüm suşlar arasında en virülan (hastalık yapıcı özelliği en yüksek) olan; meningokok menenjite ve en çok ölüme yol açan serotip.

Meningokok aşısı, hastalık suşlarını daha virülan hale getiriyor olabilir. Örneğin, Klinik Mikrobiyoloji Dergisi‘nin son sayısında, ortaya çıkan yeni ve oldukça şiddetli hastalığa yol açan bir suşu inceleme altına alan aşı araştırmacıları “meningokokların tek bir serogrubuna karşı yapılan kitlesel aşılamanın, yeni keşfedilen hipervirülan  B suşu gibi aşıyla da önlenemeyecek serogrupların ortaya çıkmasına neden olup olmadığını” değerlendiriyorlar [62]. Vardıkları sonuç şu: Daha öncede bölgede C grubunu kontrol altına almak için yapılan kitlesel aşılama kampanyasına bağlı olarak ortaya yeni B grubu meningokok hastalıkları ortaya çıkmış [63, 64].

Bilimadamları nicedir meningokok bakterilerin kapsül tipi değiştirme yeteneği olduğundan şüpheleniyorlar zaten. Örneğin, Oregon’daki B serogrubu insidansı 1987-1992 arası dönemde iki katın üzerine çıkıyor [65]. Daha da hayret verici olanı, aynı dönemde B serogrubu hastalığın 15 – 19 yaş grubundakilerde insidansı tam 13 kat (yüzbinde 0.5’ten 6.4’e) artıyor [66].  Indian Journal of Medical Microbiology (Hindistan Tıbbi Mikrobiyoloji Dergisi)’nde yayımlanan bir makale “meningokok bakterilerin kapsül üretiminden sorumlu genetik materyali değiştirme ve böylelikle de B serogrubundan C’ye veya tam tersine geçme kapasitesine sahip olduğu”nu bir kez daha teyit ediyor [67]. Hatta makale yazarları şu sonuca varıyor: “Serogruba özel koruma sağlayan aşıların geniş çaplı kullanımı sonucu kapsül değiştirme, virülansın önemli bir mekanizması haline gelebilir.” [68] “Penisiline yanıt vermeyen meningokok bakterilerindeki artış” belki de bu yüzden gözlemleniyordur diyorlar [69].

Meningokok aşıyı yaptıracakların, bu aşının onları pnömokok, B tipi haemophilus influenzae veya yeni yeni ortaya çıkan atipik bakteri suşlarına bağlı bakteriyel menenjitten korumayacağını da bilmesi lazım [70]. Bu durumda, kişi aşılandığı halde bakteriyel hastalığa yakalandığı takdirde aşının mı korumada yetersiz kaldığı yoksa hastalığa aşının mı yol açtığı, aşının kapsamadığı bir suştan mı hastalanıldığı yoksa tamamen farklı bir bakteriyel patojenin mi buna yol açtığını belirlemek oldukça güç olacaktır. Şu hikaye sayılan bu ihtimalleri güzel bir şekilde özetliyor aslında:

“Lisedeyken annemler beni menenjite karşı aşılattılar. Menejit aşısını olduktan sonra vücudumun her sistemine saldıran ağır bir enfeksiyona yakalanıp hastanelik oldum. Hastane yatışının ilk iki günü annemleri tanımamışım bile. Doktorlar lumbar ponksiyon (beyin-omurilik sıvısı çekmekte kullanılan iğne) yaptılar. Koca iğneyi omuriliğe sokup sıvı alabilmek için vücudumun orta bölümünü uyuşturdular tabii. Menenjit teşhisi konuldu. Üç hafta hastanede yattım. Ölümden döndüğüm bu hastalığa olduğum menenjit aşısının yol açmış olabileceğini düşünmek dahi istemediler.” [71]

Aşıyla İlgili Gelişmeler

Aşı araştırmacıları “önünde sonunda meningokok hastalığının önlenebilmesi için B serogubuna karşı da etkili bir aşı geliştirilmesi gerektiğini” söylüyorlar, zira ülkemizde de gelişmiş diğer ülkelerde de menenjite en çok yol açan bakteri grubu bu. Tabii bunun üzerinde çalışmaların çoktan başlamış olduğu da bir gerçek. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün gözetimi altında Water Reed Askeri Araştırma Enstitüsü, “B Grubu Meningokok 44/76 MOS NOMV 5D” adı verilen yeni bir “Menejit B” aşısının deneylerine başladı bile [72].

Yeni Zelanda da MeNZB adındaki yeni, deneysel “Menejit B” aşısını test etmeye başladı. Popülasyonun geniş bir bölümü kobay faresi olarak kullanıldı. Ancak bir grup gazeteci kısa süre sonra kirli ilişkileri ve programın sorunlu yanlarını ortaya çıkaran bir yazı kaleme aldılar; Meningokok Altınına Hücum. Özetle şöyle diyorlardı yazılarında: “Anne babalara ve kamuyouna meningokok hastalık ve MeNZB aşısıyla ilgili son derece eksik bilgilendirme yapılmıştır. Ortada ciddi anlamda ‘çıkar çatışması’ olduğuna dair yeni kanıtlar ortaya çıktı ve Sağlık Bakanlığı’nın, bağımsız çalışması gereken Sağlık Araştırma Konseyi’ne bulunduğu müdahalelerden dolayı Kraliyet Soruşturma Konseyi’nin acilen resmi bir inceleme başlatması gerekmektedir. 1.15 milyon Yeni Zelendalı çocuğun toplu halde aşılanmasını öngören bu program bize göre ahlaki ve güvenlik bakımından son derece kusurlu ve tehlikeli olup, toplum sağlığı ve aydınlanmış rıza ilkeleri ile Nuremberg İlkesi’ne ve Yeni Zelanda kanunlarına aykırıdır…. Kamuoyunun 20 yaşın altında herkese vurulması öngörülen deneysel bir aşı hakkında tüm gerçekleri bilme hakkı vardır.” [73] Yeni Zelandalı araştırmacılar ayrıca bu MeNZB aşısının global pazara yönelik araştırma ve geliştirme çalışmalarının da yürütülmekte olduğunu belirtiyorlar.

Türkiye’de de GSK ve Pfizer gibi dev ilaç şirketleri, üstelik de aşı geliştirmek için fabrika ve merkezler açarken, umuyoruz Sağlık Bakanlığı ve kanuoyu bu firmaların işledikleri kriminal suçlar nedeniyle rekor seviyede tazminat ödemeye mahkum edilmiş, ancak devede kulak kalan bu milyon dolarlık tazminatları ödedikten sonra işlerine aynen devam eden ve Türkiye, Hindistan gibi bol nüfuslu ve denetimlerin çok sıkı yapılmadığı ülkelerde pazar paylarını genişletmekle meşgul sabıkalı şirketler olduğunu hatırlar.

Prof. Ceyhan derinlemesine araştırmış, derhal maliyet raporları düzenlemiş örneğin bu aşı için. Amaç bu aşıyı da giderek kalabalıklaşan aşı takvimine almak. Bu aşıyı rutin olarak milyonlarca çocuğa vurmayı gerektirecek bir durum var mı bakalım:
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı’nın verilerine göre (1989-1999), yılda ortalama 667-2030 meningokok menenjit olgusu bildirimi yapılmakta [bunların hangi yaş gruplarında olduğu verilmemiş, toplam nüfusta görüldüğü dikkate alınmalı], hastalandırma hızı 100 binde 1,01-35,3 olarak değişmektedir.

Her yıl ortalama 47-151 meningokok menenjit ölümü olmakta [yine, tüm nüfus gruplarında gerçekleşen ölümler bunlar], ölüm hızı milyonda 0,71-2,62 olarak verilmektedir. Ancak gerçek rakamların bildirimi yapılanların çok üstünde olduğu tahmin edilmektedir [aşı yan etki bildirimlerinin neredeyse hiç olmadığını düşünecek olursak şaşırtıcı değil].

Son yıllarda meningokok hastalığın görülmesi ve ölüm hızlarında azalma olmasına rağmen, ülkemizde beş yaş altı çocuk ölümlerinin %9,5’inden meningokok menenjit sorumludur. Devlet İstatistik Enstitüsü verilerine göre, meningokok menenjit beş yaş altı ölüm nedenleri arasında beşinci sırayı almaktadır.

İnsidanslar bu denli düşükken sadece riskli gruplara önermek yerine Prof Ceyhan bunun çok ciddi bir toplum sağlığı sorunu olduğunu belirtmiş ve önce aşı takvmini açıp bu aşıya uygun bir boşluk buluvermiş:
Screenshot from 2013-12-04 10:13:05

Amerikan aşı takvimini şablon olarak kullanan yetkililerimiz altta maviyle gösterilen yerde ileride nasıl ölümcül olduğundan dem vuracakları hastalıkların takvimdeki yerini bulmuş bile! Meningokok aşısının ilk dozu için henüz boş olan 9. ay seçilmiş ve tabii ikinci doz da yine Amerika’nın önerdiği şekilde 12. ayda. 12. ayda bebekler KKK [tek dozda 3 aşı], KPA ve Su Çiçeği aşılarıyla birlikte meningokok aşıyı da oldukları takdirde, aynı anda tam 6 aşı birden olmuş olacaklar! Lütfen Sn Ceyhan çıkıp bu aşının sayılan diğer aşılarla birlikte güvenle vurulabileceğini gösteren klinik deneyleri göstersin. Kaç çocuk üzerinde hangi aşı kombinasyonlarıyla denenmiş bu aşı, yan etki için kaç gün izlem yapılmış, ne tip yan etkiler ne oranda görülmüş. 17-18 yaşındaki gençlerde, üretici firmanın deneyleri sırasında ortaya çıkmayan ancak genel nüfusa vurulduktan sonra görülen Guillain-Barre sendromu veya başka hastalıkların henüz 12 aylık ve aynı anda tam 6 farklı aşı olan bebeklerde hiçbir soruna yol açmayacağını söylesin!

Onay verilen bu meningokok aşısı salt çocuklara değil, tüm nüfusa öngördükleri, oldukça kullanışlı bir aşı. Yavaş yavaş ergenler ve yetişkinler için de sayısı giderek artan aşı takvimleri oluşturmayı başarıyoruz. Bebeklikten onlarca aşıyı olmuş bireylerin ergenlik ve yetişkinlikte de, şayet ölmez sağ kalırlarsa koşa koşa aşılarını olmaya şartlanacaklarını biliyorlar. Nereden mi? Önümüzde Amerika gibi dünya tarihinin en yüksek sayıda aşısını nüfusuna zorla uygulayan, ancak gerek bebek ölümlerinde gerekse otizm, ADHD, kronik ve otoimmün rahatsızlarda dünyada başı çeken şahane bir örneğimiz var, başka kimi takip edebiliriz?

Yine Sn Ceyhan’dan beşikten mezara olunacak meningokok aşı çizelgesi:

Screenshot from 2013-12-04 10:30:28

Bakalım takvime yeni bir aşı eklerken neler değerlendiriliyormuş:

Screenshot from 2013-12-04 10:38:18

Hastalık yükünün 2 yaş altı bebeklerde görece olarak oldukça düşük olduğu ortada. Aşının maliyetini elbette ihaleyi alacak aşı firması için kar hanesine yazıyoruz. Aşılama elbette günümüzde bilim ve sağlıktan öte politik uygulamalar olduğu aşikar. Aşının kabul edilebilmesi için sahadaki hemşire ve hekimlerin anne-babaları nasıl korkutması gerektiğine dair çalışmalar belli ki büyük başarıyla yürütülmüş. Hatırlayalım, ne kadar korkarlarsa o kadar kolay kabul ederler!

Ajandamızda güvenlik sorunundan önce gelen kıstaslarımız var, o da işin maliyeti. Aşının güvenlik çalışmalarına dair hiçbir bilgiye yer verilmezken, Sn Ceyhan görev bilinciyle rutin olarak uygulandığı takdirde bu aşının devlete ne kadar kar getireceğini (Amerikan doları üzerinden) hesaplamış elbette:

Screenshot from 2013-12-04 10:46:15 

Tüm bebekler aşılandığı takdirde gördüğünüz üzere devlet sağlık harcamalarında muazzam(!) bir kar elde ediyor?! Arada takvime yığdıkları bunca aşıdan bağışıklık sistemi, sinir sistemi, beyni, sindirim sistemi ağır hasar gören, çeşitli nörolojik rahatsızlıklar geçiren hatta ölen çocuklarımız olabilir. Ancak merak edilmesin, bunlar için de Ani Bebek Ölümü denilen bir kategorimiz var, sahipsiz değiller, birer “istatistik” olarak kayda geçecekler elbet. Yaşayanlar da sağlıklıyken oldukları bu aşılar neticesinde edindikleri ömür boyu sürecek kronik rahatsızlıkları neticesinde artık ilaç şirketleri ve sağlık sisteminin daimi müşterisi olarak hayatlarını sürdürsünler. Maliyet etkinlik raporları ortada, kimsenin bireysel “sağlığını” düşünecek durumda değiliz, aslolan sürünün sağlığı ne de olsa.

Yeni meningokok aşımız vatana millete, ilaç şirketi temsilcileriyle birlikte oturdukları ve hangi aşıların takvime alınacağına karar verme yetkisine sahip Aşı Çalışma Kurulu üyelerine hayırlı olsun!

Author: 4myLilliput

Share This Post On

Submit a Comment

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir