Kas 26, 2012 | Aşılanabilir Hastalıklar, SAĞLIK TERÖRİZMİ
Verem aşısıyla ilgili ikinci bölümde, üyeleri bilimadamı, yazar, mühendis, kütüphaneci, araştırmacı bilimadamı, ebeveyn ve büyük anne-babalardan oluşan ve yazılarında sansasyondan ziyade mutlak doğrulara ve dengeli sunuma yer veren, verilerini CDC (Centres for Disease Control and Prevention / Amerikan Hastalıklarla Mücadele Merkezi) ve JAMA (Jourmal of the American Medical Association / Amerikan Tıp Birliği Dergisi) gibi resmi kaynaklara dayandıran Inside Vaccines grubunun özenle hazırlanmış yazısına yer vereceğim. Bloglarında paylaştıkları yazıların Türkçeleştirilmesi ile ilgili verdikleri destek ve izinden dolayı kendilerine teşekkür ediyorum.
Tuberculosis Vaccine Use Based on “Blind Faith” başlıklı yazılarının temelini, İngiltere’de yetkililerin başkent Londra’da veremin tekrar başgösterrmesi üzerine tüm yenidoğanlara BCG aşılaması yapılması planlarına bir gazete haberinde yer verilmesi oluşturuyor.
Habere göre, “Sağlık uzmanları başkentte rutin bağışıklama gerektiren ‘100,000’de 40 olgu’ eşiğine ulaşıldığını belirtiyor. Londra’da şu anki uygulama kendileri veya anne-babaları yurtdışında doğmuş çocukların aşılanması yönünde.“(1)
Peki ama İspanya ve Amerika Birleşik Devletlerinde aşı hiç kullanılmamış olmasına rağmen tüberküloz insidansının oldukça düşük olmasını neye bağlıyoruz?
BCG aşısı dünyada kullanımı en yaygın olan aşı, ancak aynı zamanda da en tartışmalısı. BCG ile ilk aşılama denemesi büyük bir felaketle sonuçlanıyor ve aşının itibarını büyük ölçüde zedeleniyor:
“Lubeck felaketi bağışıklama tarihinin dönüm noktası olma özelliğini daima koruyacak. 1930 yazında, Almanya’nın Lubeck kentinde 240 bebek BCG ile aşılandı; bebeklerden 72’si tüberküloz geliştirerek hayatını kaybetti…
Yaşanan bu felaket halkın aşıya güvenini büyük ölçüde yitirmesine neden oldu ve çocukların kitlesel olarak aşılanmasına ancak 1932’den sonra, yeni ve daha güvenli üretim teknikleri devreye sokulduktan sonra geçilebildi. Aşının koruyucu etkisinin %0-80 arasında değiştiği tespit edildi.“ (2)
BCG aşısının koruyuculuğu hakkında büyük soru işaretleri olmasının yanısıra, aşının en yaygın tüberküloz suşlarına karşı etkili olmadığı da biliniyor.:
“BCG aşısı, dünyada veremin en çok görüldüğü bölgelerde yaygın olan tüberküloz suşlarını kapsamıyor.”(3)
Hollandalı tıp araştırmacıları, İngiltere’nin East Anglia Üniversitesi’nde ‘Genel Mikrobiyoloji Derneği’nin yılda iki kez düzenlenmekte olan toplantısında şunları söylüyor:
Hollanda, Bilthoven’daki Ulusal Halk Sağlığı ve Çevre Enstitütüsü’nden Dr. Dick van Soolingen:
“Asya, eski SSCB cumhuriyetleri ve diğer bölgelerde, Pekin tipi Mycobacterium tüberkülozunun verem salgınlarında rol oynadığını düşünüyoruz. Pekin suşlarına karşı çoğu zaman verem tedavisindeki en önemli ilaçların etksiz kalabildiğini görüyoruz.”(3)
Koruyucu özelliği bu kadar düşük bir aşı, üstelik de akciğer (pulmoner) tüberkülozuna karşı pek az koruma sağladığı bilimsel çalışmalarla gösterilmiş ve bağışıklık direnci düşük bireylerde ağır komplikasyonlara yol açabileceği de bilinmekteyken neden birçok ülkede yenidoğanlara rutin olarak uygulanıyor?
BCG aşısıyla ilgili Dünya Sağlık Örgütü‘nün (DSÖ) açıklamalarına bakalım:
“BCG dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır ve yakın zamana kadar aşının güvenli olup olmadığının sorgulanmasını gerektirecek ciddi bir gelişme olmamıştır. Bağışıklık sistemi zayıf kişilerde kullanıldığı takdirde bizzat BCG’den verem kapılabileceği endişesi bulunmaktadır. Ayrıca, bağışıklık sistemi güçlü kişilerde bile enjeksiyon yerindeki ülserleşme de dahil olmak üzere görülebilecek diğer lokal reaksiyonlarda etrafa canlı organizma yayılması (shedding) sözkonusu olabilir ve hastalık bağışıklığı düşük kişilere bu yolla bulaştırılabilir.
. . .
Kullanımdaki BCG aşıları dünyanın birkaç [yedi?] farklı yerinde üretilmekte. Bu aşılar biribirinin aynı değildir. Şu an için sözkonusu aşıların insanlar üzerindeki kullanımda etkinlik ve güvenlik bakımından ne derece farklılık gösterdikleri bilinmemektedir. Moleküler ve genetik özelliklerde birtakım farklılıklar olduğu biliniyor. Bilinmeyen, belirli bir üreticinin “BCG”sinin bir diğer tesiste üretilmiş olandan “daha iyi” olup olmadığıdır.” [vurgular bana aittir](4)
Hindistan’dan bir diğer çalışmaya bakalım:
“BCG aşılamasının akciğerlerde doğal tüberküloz enfeksiyonu ve lokal komplikasyonlarını önleyemediği, ancak primer enfeksiyonun hematojen yayılma komplikasyonlarını azalttığı vurgulanmaktadır. Ancak bu durum BCG aşılamasına rağmen miliyer, menenjitik ve dissemine (yaygın) tüberküloz gibi tüberkülozun ağır ve çoğu zaman da ölümcül tiplerini geliştiren beslenme yetersizliğine sahip çocuklar için geçerli değildir. Beslenme yetersizliği olan çocuklardaki tüberkülin anerjisi [antijene tepki göstermeme durumu], görülen yüksek morbidite (hastalık) ve ölümlerin sorumlusudur. BCG ile aşılanmış, beslenmesi yerinde çocuklarda enfeksiyon sonrası değişik tüberküloz örüntüleri görülmektedir. Ortaya çıkan en önemli hastalık tablosu göğüsiçi (intratorakik) tüberküloz, çeşitli mediyastinal lenf bezlerinin genişlemesi ve bunların oluşturduğu lokal komplikasyonlardır. Bu ve bunun yanında nörotüberküloz ve dissemine tüberküloz gibi çok daha düşük insidansa sahip hematolojik* komplikasyonların nedeni, BCG aşılamasına bağlı olarak hastalığın T hücre immünitesi ile lokalizasyonudur. Bu çocuklarda görülen nörotüberkülozun klinik tablosu da değişiklik gösterir; daha çok lokalize olarak beyin ve beyin-omurilik zarlarının tutulumu görülür. Benzer şekilde, aşılanmış çocuklarda karaciğer büyümesi (hepatomegali), dalak büyümesi (splenomegali) veya tekli organ tutulumları görülebilmektedir. Aşılı, beslenme yetersizliği olmayan çocuklar ile beslenmesinde 1 ve 2. dereceden protein enerjisisi eksikliği (PEM) olan çocuklarda görülen yeni tüberküloz örüntülerinin yeniden öğrenilmesi önem taşımaktadır. BCG aşılamasının bu limitasyonları nedeniyle, ülkenin çeşitli bölgelerinden yüksek risk grubundaki çocuklar üzerinde kemoprofilaksi** gibi başka stratejilerin çok merkezli deney ve çalışmaları yapılması gerekir.
BCG aşılamasının etkilerine bakıldığında, beslenme yetersizliği olan BCG aşılı çocuklarda klasik veya genel tüberküloz menenjiti, miliyer TB***, dissemine tüberküloz**** ve primer enfeksiyonların diğer ağır komplikasyonlarının oluşmaya devam ettiği görülmüştür. Mevcut BCG aşısının insanlar üzerinde yapılmış farklı deneylerde gösterdiği değişken etkinlik derecesi, tüberkülozun dünyada kontrol altına alınabilmesi için immünoregülatör mekanizmalarla ilgili araştırmaların başlatılması ve yeni aşıların geliştirilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur.”(5)
ABD gibi ülkelerde neden BCG aşısının hiç kullanılmamış olduğuna dair geçerli pekçok nedenden biri hakkında detaylı bilgi edindiğimiz (PDF dosyası olarak da indirilebileceğiniz) bu çalışmanın son paragrafı konuyu mükemmel bir şekilde özetliyor.
“Dünyada kullanılan BCG aşılarının bazı suşları tamamen işe yaramaz, bazıları orta derecede koruma sağlıyor ve bazıları, belki bir iki tanesi de yüksek potansa sahip gözüküyor. Hangisi hangisidir şu an söylemek mümkün değil. Birkaç ileri düzeyde gelişmiş ülke dışında kalan tüm ülkeler için BCG aşılaması tüberküloz kontrolünde ana yöntem olduğundan, ülkelerin zaten kısıtlı olan kaynaklarını yatırdıkları BCG aşılamasının halen daha kör bir inanca dayanılarak yapılıyor olması son derece trajik ve üzüntü vericidir.“(6)
BCG aşısı Londra’daki bu çocukların doğumyeri olan ülkelerde işe yaramıyorsa, İngiliz enfeksiyonel hastalık uzmanlarına, aşı bu defa aynı çocuklara İngiltere’de vurulduğunda işe yarayacağını düşündürten nedir acaba?
*Hematoloji: Kan, kan yapıcı organlar ( kemik iliği, dalak) ve lenf bezlerinden kaynaklanan hastalıkları inceleyen bilim.
** Kemoprofilaksi: Sağlıklı bireylere belirli farmakolojik özellikleri olan maddeler vererek belirli hastalık etkenlerinin etki göstermesini, hastalığın ilerlemesini ya da istenmeyen sonuçlar doğurmasını önlemek.
***Miliyer TB: Tüberküloz basillerinin kan akımı ile yayılarak, çeşitli organ ve dokular üzerinde dan tanelerini andıran küçük sarımsı lezyonlar oluşturması ile belirgin tüberküloz; miliyer tüberküloz (Akut ya da kronik olabilir).
****Dissemine Tüberküloz: Bütün vücuda yayımış tüberküloz.
KAYNAK:
[1] Verem Vakalarının Artmasıyla Beraber Londralı Bebekler için TB Aşılaması Çağrısı, Rashid Razaq, London Evening Standard, 15 Temmuz 2010. http://www.thisislondon.co.uk/standard/article-23856346-call-to-give-london-babies-tb-jabs-as-cases-rise.do
[2] BCG Aşısının İcadı, Aşı Vizyonerleri, Tech Net 21, Accessed on November 2, 2010. http://technet21.org/Articles/BCG_vaccine.html
[3] En Sık Görülen TB Suşları BCG Aşısında Yer Almıyor, Daily University Science News, 11 Eylül 2001. http://cmbi.bjmu.edu.cn/news/0109/119.htm
[4] BCG – Tüberküloz Aşısı, Aşı Araştırmaları İnisiyatifi (IVR), Dünya Sağlık Örgütü, Son Erişim Tarihi 21 Kasım 2012. http://www.who.int/vaccine_research/diseases/tb/vaccine_development/bcg/en/index.html
[5] Hindistan’da BCG Aşılaması ve Çocuklarda Görülen Tüberküloz Vakalarının Yeni Yönleri, P.M. Udani, Hindistan Pediyatri Dergisi, 1994, Eylül-Ekim, (61) 5, 451-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7744445
[6] Porto Riko’lu Çocuklarda BCG Aşılamasının Değerlendirmesi, George W. Comstock, Verna T. Livesay, Shirley F. Woolpert, Amerikan Halk Sağlığı Dergisi, Mart, 1974, (64) 3, 283-291. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1775430/pdf/amjph00803-0085.pdf
Kas 13, 2012 | Aşılanabilir Hastalıklar, SAĞLIK TERÖRİZMİ
Verem Nedir?
Verem ya da tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis adlı bir bakterinin yol açtığı ciddi bir enfeksiyonel hastalıktır. Etki alanı genellikle akciğerler olmasına rağmen kemikler veya beyne de sirayet edebilir. Belirtileri arasında ateş, gece terlemesi, iştah ve kilo kaybı, göğüs enfeksiyonu, öksürük, tükrükte kan ve sürekli halsizlik bulunur(1).
Verem kötü yaşam koşulları, kalabalık haneler, yetersiz havalandırma ve sosyal mahrumiyet gibi nedenlerle ilişkilendirilmektedir(2). Kentsel yaşam alanlarında daha sık görülür(3). Aktif verem hastası kişinin öksürük veya hapşırığıyla havaya saçılan su damlacıklarıyla yayılır, ancak bulaşma çoğunlukla hasta kişiyle uzun süre vakit geçirildiği takdirde gerçekleşir(4). Çoğu kez hastalığı yeni kapmış kişiler semptom geliştirmez; verem mikrobunu kapmış kişilerin ancak %10‘u gerçek manada hastalık geliştirmektedir(5).
Verem Ne Kadar Yaygındır?
Verem, 1500’lerin başından beri başta Batı Avrupalılar olmak üzere dünyada milyonlarca kişinin ölümüne sebep olmuştur. Veremi tedavi etmek ve hastalananları izole ederek topluma yayılmasını önlemek amacıyla büyük sanatoryumlar kurulmuştur(6). Bugün verem dünyanın bazı bölgeleri için hala sorun teşkil etmekte, yılda 8 milyon yeni verem vakası saptanmaktadır(7). 2005 yılında Afrika’da verem insidansı 100,000 kişide 343 iken, hem 2005 hem de 2006 yılı için Amerika’da verem insidansı 100,000 kişide 5 olgunun altında seyretmiştir(8).
Ülkemizde ise verem hastalık insidansı, 2000 yılında Verem Savaş Dispanserlerine kayıtlı hastalara göre hesaplandığında 100,000’de 27‘dir, Dünya Sağlık Örgütü’nün 2010 verilerine göre ise Türkiye’de TB insidansı yüz binde 28, prevalans yüz binde 24 ve mortalite (ölüm) hızı yüz binde 3.1’dir. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi’nin verilerine göre ise 2009 yılında 17402 TB olgusu bulunmaktadır. Olguların %66.4’ü pulmoner TB’dür. Hastalığın görüldüğü ortalama yaş 25-44’dür. TB’a bağlı ölüm hızı 2008 yılında yüz binde 0.6’dır.
1982 yılında yapılan çalışmada Güneydoğu Anadolu, Karadeniz ve Marmara Bölgeleri hastalığın en sık görüldüğü bölgeler olmuş ve TB prevalansı ‰3.58 olarak bulunmuştur.
2002-2009 yılları arasında insidanstaki değişim yüzdesi dünya genelinde -2.1, DSÖ Avrupa Bölgesi’nde -13 iken Türkiye’de -27.5’tir.
- Şekil 1: Türkiye, DSÖ Avrupa Bölgesi ve Küresel Tüberküloz İnsidans Hızları, 2002-2009
Kaynak: TC Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Dairesi Başkanlığı, Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu, Ankara,2011,s:5.
Kimler En Çok Vereme Yakalanır?
Toplumda bazı kesimlerinin vereme yakalanma riski daha yüksektir. Bunlar: HIV pozitif veya başka nedenlerle bağışıklık sistemi zayıflamış olanlar; veremli kişilerle yakın temas halinde yaşayanlar; evsizler, gecekondu mahallesi sakinleri; veremin yaygın görüldüğü ülkelerden gelenler; bakım evi sakinleri ve hapishane mahkumları; uyuşturucu şırınga edenler; diyabet veya kanser hastalarıdır(9).
Sosyo-ekonomik yönden bakıldığında Türkiye’de veremli hastaların profili şu şekildedir:
Balbay ve arkadaşları 2004 yılında Sağlık Bakanlığı’na bağlı 23 hastane, 11 Göğüs Pavyonu ve 271 adet Verem Savaş Dispanserinde yaptıkları tarama sonuçlarını yayınlamışlardır. Bunun sonucunda TB hastalarının yaş ortalamasının 38.64, %70’nin erkek olduğu gözlenmiştir. Hastaların %61’i evli ve evli olanların ortalama 2.07 çocuk sahibi olduğu görülmüştür. TB hastalarının %45.8’i ilkokul, %16.2’si lise mezunuydu. Hastaların %16’sının yaşadığı ev ve işyeri kötü koşullarda, %34.9’unda düşük gelire bağlı olumsuz yaşam ve beslenme koşulları mevcuttur. İncelenen TB hastalarının %79.3’ü işsiz olup %30.7’si hastalığı nedeniyle iş bulamadığını belirtmiştir. %51.4’nün ortalama geliri 300 TL altındadır. Ekonomik durum değerlendirmesinde ise %58.1’nin ekonomik durumu kötü ya da çok kötü grubunda yer almıştır. Özbay ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da 151 tüberküloz hastasının sosyo kültürel yapısı değerlendirilmiştir. Bu araştırmada hastaların yaş ortalaması 33 olup, %60.26’sı erkektir. Olguların %50.99’nun herhangi bir eğitimi olmayıp ancak %5,29’u yüksekokul mezunudur. %54’ü sigara içmekteydi. %66.22’si evli olup, ortalama aile nüfusu 7,13’tür.
Veremin Tedavisi Var mı?
Veremden çoğu kez iyileşmek mümkündür. Tedavi için genellikle antibiyotik ve diğer anti-verem ilaçları kullanılır. Kişinin veremden tamamen iyileşmesi birkaç ayı bulabilir(10).
Veremin Aşısı Var mı?
Albert Calmette
İlk verem aşısı BCG, 1921’de Pasteur Enstitüsü’nde çalışan Albert Calmette ve Camille Guerin adlı iki Fransız bilimadamınca geliştirildi(11). BCG aşısı bugün verem insidansının yüksek olduğu pekçok ülkede kullanılmakta. Türkiye ise hastalığın orta derecede yaygın olduğu ülkeler arasında olmasına ve son yıllarda hastalık stabil bir seyir izlemesine rağmen BCG aşılaması yaygın olarak devam etmekte(12). Ancak BCG, vereme yakalanma riski düşük ve aşının etkinliği “değişken” olduğundan [BCG aşısı koruyuculuğu %0 ila %80 arasında değişmektedir] ve ayrıca aşı tüberkülin deri testinin yorumlanmasını etkileyebildiğinden Amerika Birleşik Deletleri, Hollanda, Finlandiya, İsveç ve İsviçre gibi ülkelerde rutin uygulamadan kalkmıştır(13). Yeni verem aşıları geliştirilme aşamasında(14,15).
BCG aşısının ürün prospektüsünü buradan inceleyebilir, yapılmış güvenlik deneyleri, aşının yan etkileri ve kontraendikasyon oluşturan durumları öğrenebilirsiniz.
Türkiye’de kullanımda olan Sii-BCG aşısının prospektüsünde yer alan bilgilere bakıldığında, aşının etkinlik (koruyuculuk) derecesine dair herhangi bir veri olmadığı gibi, aşının hayvanlar ve insanlar üzeirinde tamamlanması gereken güvenlik çalışmalarının da yeterli olmadığını üreticisinden öğreniyoruz. Normal koşullarda, yenidoğanlara rutin olarak uygulanması önerilen bir aşının geniş kapsamlı etkinlik ve güvenlik çalışmalarının olması beklenir. Sii-BCG aşısının birlikte uygulanabileceği belirtilen aşı listesine bakıldığında, bunlar arasında canlı virüs aşılarının da olduğu görülüyor, ancak bazı hekimler bu konuda çekince koyarak, BCG aşısının canlı virüs aşılarıyla aralarının açılması gerektiği yönünde uyarıyorlar.
Türk Toraks Derneği’nin yayımladığı, Dr. Kıter Göksel ve Dr. Uçan Eyip Sabri tarafından kaleme alınmış Türkçe makaleden de ülkemizde uygulanan BCG aşısının özellikleri, yol açtığı komplikasyonlar ve dozaj konusunda bilgi alabilirsiniz.
Türkiye’de BCG (Verem) Aşılaması:
Aşı 1951 yılında uygulanmaya başlanmıştır. 1997 yılına kadar ilk dozu doğar doğmaz olmak üzere 4 doz uygulanmıştır. Aşı “Tüberküloz Savaş Programı”nın (Verem Savaş Daire Başkanlığı tarafından yürütülmektedir) bir parçası olarak başlamıştır. Ülkemizde tüberküloz sıklığı 1965 yılında yüzbinde 172 ve 2004 yılında yüzbinde 27 olarak saptanmıştır. Daha sonra özellikle üçüncü ve dördüncü dozların hedeflenen nüfusun ancak %10’una yapılabiliyor olması ve tekrarlayan dozların düşük etkisi nedeni ile aşı iki doza indirilmiştir (yenidoğan ve ilkokul birinci sınıf). BCG aşısının yenidoğan döneminde intradermal uygulama zorluğu, aşının komplikasyonlarının daha az ve immün yanıtın daha iyi olması nedeniyle yine bu tarihlerde aşı yenidoğan döneminden ikinci aya alınmıştır. Son olarak 2006 yılından itibaren yine rapel dozun etkisinin de tartışmalı olması nedeniyle aşı tek doza indirilmiştir. DSÖ de tüberküloz sıklığının yüzbinde 10’dan fazla olduğu bölgelerde aşının bebeklik döneminde tek doz uygulanmasını önermektedir. Aşı halen dünyada en yaygın kullanılan aşıdır. DSÖ’ne üye ülkelerin 158’inde (%82) bebeklik dönemi BCG aşısı ulusal programlarda yer almaktadır. Ulusal programında BCG yer almayan 34 ülkeden altısı aşılamayı yakın bir zamanda kaldırmışlardır. Avusturya 1990, Danimarka 1985, İsrail 1984, İtalya 1995, Japonya 1993 ve Malta 1996’da aşılamayı kaldırmışlardır. Etkinliği gösterilmemiş olmakla birlikte 25 ülkede BCG birden çok defa uygulanmaktadır. Yine altı ülkede ilk aşı uygulaması adölesan çağda yapılmaktadır. Avrupa bölgesinde yer alan Kıbrıs, İtalya, İsveç ve İngiltere’de aşı risk gruplarına yapılmaktadır.
BCG,
- Genellikle 2. ayda olmak üzere, 0-3 ay arasında yapılabilir.
- BCG bu konuda deneyimli bir sağlık çalışanı tarafından sol omuza, deri içine ilk bir yaşta 0.05 ml (0.5 dizyem), 1 yaş üzerinde ise 0,1 ml olarak uygulanır.
- ilk 3 ayda PPD deri testi yapılmadan, daha sonra (≥4 ay) PPD deri testi yapılarak ve PPD deri testi negatif bulunursa yapılır. PPD deri testi pozitifse (BCG yapılmamışlarda ≥10 mm endürasyon) bebek tüberküloz hastalığı açısından dikkatle değerlendirilir (aile öyküsü, öykü, fizik inceleme ve laboratuvar) ve sonuca göre tüberküloz hastalığı tedavisi (çoklu ilaçla tedavi) veya tüberküloz enfeksiyon proflaksisi (tekli ilaçla) verilir, ayrıca aile taraması yapılır.
Üçüncü aydan sonra, PPD çözeltisinin bulunmadığı durumlarda, çocukların verem aşısız kalmaması için BCG aşısı PPD deri test olmadan yapılabilir. Kayıtlara göre BCG yapıldığı bilinen çocuklarda (skar görülsün veya görülmesin) ve BCG skarı bulunan çocuklarda herhangi bir yaşta kontrol amacıyla PPD yapılmasına gerek yoktur ve bunun sonucuna göre BCG uygulaması gerekli değildir. Altı yaş üzerinde hiç aşılanmamış çocukta BCG gerekli değildir. Altı yaş altında BCG yapılmamış olan çocukta PPD sonucuna göre gerekiyorsa BCG uygulanır.
BCG Aşısı Ne Kadar Güvenli?
1930 yılında Fransa’dan alınan BCG aşısı bir Alman klinikteki 251 çocuğua veriliyor; çocukların çoğu hastalanıyor ve 77’si ölüyor. Kızgın Alman halkı Fransa’yı sorumlu tutuyor. Aşıyı vuran doktor mahkemede yargılanarak hapis cezasına çarptırılıyor(16).
Bugün ise BCG aşısının istenmeyen etkilere yol açtığı bilinmekte. Aşı vurulduğu noktada bir kabarcık oluşturuyor ve enjeksiyon yerinin çevresindeki lenf bezlerini büyütüyor. Birkaç hafta sonra kabarcık patlayarak cerahat akıtıyor, ardında büyük çirkin bir yara izi de diyebileceğimiz nedbe (keloid) dokusu bırakıyor. Aşılamadan 3 – 7 ay sonra, kasık lenf bezlerinde abse oluşumu da görülebilmekte. Lenf bezi abseleri koltuk altı veya kürek kemiği (kalvikula) boşluğunda da gelişebilir. Bazı kişilerde kemik veya eklem iltihabı, deri enfeksiyonu veya “genel BCG enfeksiyonu”—aşıya bağlı verem görülebilir. Bu ağır yan etkiler aşılanmadan ortalama 14 ay sonra ortaya çıkmakta ve “kalıcı fonksiyonel bozukluklar” olarak süreklilik kazanabilmektedir(17). Kas-iskelet sistemi lezyonları ve “ölümcül dissemine lezyonlar” da BCG aşısı sonrası oluştuğu bilinen yan etkilerdendir(18).
 |
 |
| BCG aşılamasından 6 hafta sonraki aşı yeri absesi |
BCG aşılamasından 15 hafta sonraki süratif lenfadenit |
6 aylık bir bebekte BCG aşılamasına bağlı tüberkülid benzeri reaksiyon ve ortaya çıkan psöriatik deri ve tırnak lezyonlarını dokümente eden olgu sunumuna buradan ulaşabilirsiniz.
BCG aşısının ender görülen ancak ölümcül seyrinden dolayı korkutucu yan etkilerinden dissemine tüberküloza yenik düşen 7 aylık bebeğin haberine buradan ulaşabilirsiniz. Görüntüler fazlasıyla üzücü olduğu için görsellerine burada yer vermiyorum.
BCG Aşısının Koruyucu Etkinliği Ne Kadar?
Amerika Birleşik Devletleri’nde yürütülen uzun dönemli bir çalışma sonuçlarına göre BCG aşısının koruyucu etkinliği sadece %14(19). İngiltere’de yapılan bir diğer çalışmada ise aşının etkinlik derecesi %77 çıkıyor(20). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1968’de verem aşısıyla ilgili dünyanın en büyük saha çalışmasını yaptırıyor. Hindistan’ın Madras kentinde 1 aydan küçük bebekler hariç, 364,000’lik nüfusun tamamı BCG ile aşılanıyor. Aynı anda, benzer nüfusa sahip bir başka şehir de kontrol grubu olarak kullanılıyor, hiçkimseye BCG vurulmuyor. 1979’da, çalışma başladıktan 11 yıl sonra DSÖ sonuçları açıklıyor: “Optimal koşullar altında yürütülmüş olan saha çalışmasında BCG aşısının herhangi bir koruyucu etkisi saptanmamıştır“(21). Bu açıklama esasında sonuçları fazlasıyla hafife alan türden, zira gerçekte yaşanan, aşılanmış nüfusta aşısızlara oranla dikkate değer oranda daha fazla verem vakası yaşanmış olmasıdır(22).
1980 yılında Lancet dergisinde yayımlanan bir makalede “vereme karşı yürütülen bağışıklama mücadelesinin tarihçesinin bir başarısızlıklar, şaibe ve sürprizler öyküsü olduğu” kabul edilmiştir(23). 1993’te British Medical Journal ‘da çıkan bir raporda Fransa’daki bir hastanenin verem kapan 62 çalışanının da aşılı olduğu bilgisi yer alır(24). 1996’da Lancet dergisinin yayımladığı Malawi’de 66,000 kişi üzerinde yürütülmüş plasebo kontrollü, uzun dönemli bir BCG koruyucu etkinlik çalışmasının sonuçlarını araştırmacılar şu şekilde ifade ediyor: “denenen aşılardan hiçbirinin pulmoner tüberkülozu önlemede katkı sağladığına dair kanıt bulunamamıştır“(25). Aslına bakılırsa, “kesin tanı konulmuş verem vakası oranları . . . plasebo verilmiş kişilere göre ikinci doz BCG almış olanlarda daha yüksek” çıkmıştır(26). 1998’de Alman aşı komisyonu (STRIKO), saygın tıp dergisi Der Kinderarzt‘ta yayımladığı şu açıklamayla verem aşısına verdiği desteği çekmiştir: “Almanya’daki epidemiyolojik durum, BCG aşısının koruma sağladığına dair ortada kanıt olmayışı ve BCG aşısının pek de nadir olmayan ciddi yan etkileri gözününe alındığında, STRICO olarak bu aşının programda kalmasına destek olamayacağımızı beyan ederiz”(27). 1999’da BCG aşısının işe yaramadığını teyit eder nitelikte yeni çalışmalar geliyor(28). 2007’de araştırmacılar kullanımdaki daha yenice verem aşılarının eskilerine oranla immünojenitelerinin daha düşük olabileceğini bulmuşlardır(29).
Tüberkülin Deri Testi
Tüberkülin Deri Testi Nedir?
Tüberkülin deri testi akciğerleri etkileyen bulaşıcı bir hastalık olan veremin teşhisinde yardımcı rol oynar. Küçük bir miktar verem toksininin (tüberkülin) iç-ön kolda deri altına yerleştirilmesi işlemidir. Test edilen kişi vereme maruz kalmışsa iki gün içinde deride işlem yapılan noktada toksinlere reaksiyon olarak kırmızı, sert bir kabartı oluşuyor. En sık kullanılan Mantoux tüberkülin deri testinde, saflaştırılmış protein türevi (purified protein derivative–PPD) adı verilen sabit miktarda tüberküloz antijeni içerir. Mantoux TB testi aşı olmasa da, tüberküloz antijenleri şırıngaya konularak deri altına enjekte edilir(30).
Tüberkülin Testi Ne Kadar Güvenli?
Mantoux’nun kullanımdaki en yaygın deri testi Tubersol, Aventis Pasteur tarafından üretilmekte. Üretici açıklamalarına göre ürünleri “. . . mycobacterium tuberculosis‘in insan suşundan elde edilmiş”. Ayrıca, içeriğinde stabilizatör olarak Tween 80; koruyucu madde olarak da fenol bulunmaktadır(31). Tween 80, kanserojen etkisinden şüphelenilen ve aynı zamanda karaciğer ve böbreği zehirleyici etkisi bilinen 1,4 dioksan ihtiva edebilecek olan polysorbate 80‘in ticari ismidir(32,33). Fenol adlı maddenin karaciğer, böbrek, kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemine zehirleyici etkisi olduğu düşünülmektedir(34).
Tüberkülin Testi Sonuçları Ne Kadar Güvenilir?
Test sonuçları pekçok faktörden etkilenebilir. Bu yüzden yanlış pozitif veya yanlış negatif bulgulara görece olarak sık rastlanır. Örneğin, Maureen Ryan adlı New York’lu bir kadın konulan yanlış verem teşhisi nedeniyle son iki ayını eve kapanıp ağır dozda antibiyotikler içerek geçirmiş ve tüm bu süre boyunca da çocuklarına ve torunlarına verem geçirdi diye endişelenmiş. 2007 yılının mayıs ayında kendisine yok yere yaşatılan bu sıkıntı için 75,000$ tazminat almaya hak kazanmıştır(35). Viral enfeksiyonlar, virüs aşıları, beslenme bozukluğu, lösemi ve bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanımı tüberkülin deri testinde yanlış negatif sonuçlara yol açabilir(36). Daha önce olunan verem (BCG) aşısı veya verem dışındaki birtakım enfeksiyonlar ise yanlış pozitif sonuç alınmasına neden olabilir. (Örneği verilen Maureen Ryan test sırasında bronşite benzer bir hastalıktan muzdarip.(37)) Bunun yanısıra, sert kırmızı şişkinliğin boyutunu ölçerek testin sonucunu buna göre yorumlayacak sağlık personelin de yanlış teşhislerde payı var(38,39). Deri testinin yanında göğüs röntgeni veya tükrük (sputum) kültürü de istenebilmektedir(40).
KAYNAKLAR:
1. Buchwald, G, “Koruyucu” Aşılama Uygulamasına Rağmen Tüberkülozda Düşüş. (Almanya: F. Hirthhammer Verlag GmbH, 2004): 14. Kitabın İngilizce içeriğine göz atmak için başlıktaki linki açınız.
2. Donegan JLM. “Tüberküloz: BCG Aşısı Bir İşe Yarıyor mu?”
3. Colston, J. “Tüberküloz: Büyük Beyaz Vebanın Dönüşü“. Ulusal Tıbbi Araştırmalar Enstitüsü, Mill Hill makaleleri 1995.
4. Finlandiya Ulusal Halk Sağlığı Enstitüsü. “Tüberküloz (veya BCG) Aşılaması“.
5. Ibid.
6. Bkz. Not 1, sf: 53-63.
7. Dünya Sağlık Örgütü. “Tüberküloz“.
8. Stobbe, M. “ABD’de tarihin en düşük TB insidansı“. Washington Post, (19 Mart 2010)
9. Mayo Clinic. Tuberculosis, “Risk Factors“.
10. Bkz.Not 4.
11. Bkz. Not 1, sf: 108.
12. Zeki Kılıçaslan. Dünyada ve Türkiye’de Tüberküloz; Tüberküloz hastalık insidansı, sf: 78
13. CDC. “TB Eliminasyonu: BCG Aşısı“
14. Medical News Today. “Ümit Vaadeden Yeni Verem Aşısı Fare Deneyinde Koruyucu Etkinlik Gösterdi“, 05/08/2011.
15. BBC News. “Yeni TB aşısının güvenliği kanıtlandı; 80 yıldır ilk defa yenisi geliştirilen verem aşısı İngiltere’deki güvenlik deneylerini geçti” (24/10/2004)
16. Bkz. Not 1, sf: 109
17. Bkz. Not 4
18. Starke, J., et al. “BCG aşısının ABD’de tüberkülozun önlenmesi ve kontrol altında alınmasındaki rolü–ortak bildirge: Tablo 1.” MMWR; CDC (26/04/1996) / Vol. 45 / No. RR-4
19. Constock, GW., et al. “ABD güney eyaletlerinde BCG aşılamasının uzun dönem sonuçları.” American Review of Respiratory Disease 1966; 93(2): 171 – 83.
20. Hart, RDA., et al. “BCG ve vole bacillus aşılarının ergen ve erken yetişkinlikte tüberkülozun önlenmesindeki rolü.” British Medical Journal 1997;ii:293-95.
21. Dünya Sağlık Örgütü. “Güney Hindistan’da tüberküloz önlenme çalışmaları kapsamında BCG aşıları ile ilgili deney.“
22. Bkz. Not 1, sf: 112-113.
23. “BCG: Hindistan’dan gelen kötü haber.” Lancet (12/01/1980): 73-74.
24. Germanaud, J. “BCG aşılaması ve sağlık çalışanları.” British Medical Journal 1993;306:651-652.
25. Karonga Hastalık Önleme Deney Grubu. “Malawi’de cüzzam ve tüberkülozun önlenmesinde tekli BCG, rapel BCG veya BCG ve cansız Mycobacterium leprae’den oluşan karma aşının test edildiği randomize kontrollü deney.” The Lancet (6/07/1996);348(9019);17-24.
26. Ibid.
27. Bkz. Not 1., sf: 114-116.
28. Tüberküloz Araştırma Merkezi. “Güney Hindistan’da tüberkülozla mücadelede kullanılan BCG aşılarıyla ilgili deneyin on beş yıllık takip çalışması.” Indian Journal of Medical Research 1999;110:56-69.
29. Brosch, R., et al. “BCG’nin Genom plastisitesi ve bunun aşının koruyuculuğuna etkisi.” Proceedings of the National Academy of Sciences (27/03/2007);104(13):5596-5601.
30. Nissi J. “Tüberkülin Deri Testleri.” WebMD.
31. Aventis Pasteur Limited. “Tuberkülin saflaştırılmış protein türevi (Mantoux) Tubersol.” Aşı üreticisinin sağladığı ürün prospektüsü.
32. Lifekind. “Kimya Sözlüğü“.
33. A.B.D. Çevre Koruma Ajansı (EPA). “Kirliliği Önleme ve Toksik Maddeler: OPPT temel kimyasal verileri–1,4-dioxane verileri: destek belge.“
34. Lakes Environmental Software. “Fenol“. EPA’ya bağlı Entegre Risk Bilgilendirme Sistemi (IRIS): Fenolün Toksikolojik Profili; Tehlikeli Maddeler Veri Bankası (HSDB); Kimayasal Maddelerin Toksik Etkileri Kaydı.
35. Associated Press. “Westchester to pay woman in false TB scare.” NY Times (13/05/2007)
36. Bkz. Not 1.
37. Ibid.
38. Cassel, I. “TB testi alternatifleri: Mantoux deri testi neden yaptırılmamalıdır.” Vaccination Liberation; Idaho Observer (Temmuz 2005).
39. Ayoub, D. “Sağlık personeli ve diğer düşük risk gruplarında TB taraması yapma rasyoneli: CDC’nin politikasına eleştirel bakış.”
40. Bkz. Not 1.
Eyl 17, 2012 | Featured, SAĞLIK TERÖRİZMİ
Aşılar, koruduğu varsayılan hastalıklar; hastalıkların özellikleri, bulaşma yolları, riskleri/tedavi yöntemleri, bunun karşısında aşılarının koruyucu güçleri, güvenlik çalışmaları ve tespit edilmiş yan etkileri konusunda araştırmanızı yaptınız ve bireysel olarak çocuğunuzun aşılanmasının gerekli olduğuna karar verdiyseniz, çocuğunuzun aşıların ciddi sağlık sorunu oluşturabilecek yan etkilerinden daha az etkilenmesini sağlayacak önlemler konusuna eğilmenizin zamanı gelmiş demektir. Bu önlemleri doktorunuzla, hatta daha iyisi güvendiğiniz birden fazla doktorla mutlaka görüşüp karşılıklı fikir alışverişinde bulunun ve aşılama ile ilgili seçeneklerin neler olduğunu öğrenin.
Aşılamadan Önce:
Araştırın. Çocukluk çağı hastalıkları ve koruyucu olarak yapılan aşılar hakkında bilgi edinin. Konu ile ilgili içinize sinecek derecede bilgi edinmeden kendinizi aşıyı yaptırtmak zorunda hissetmeyin.
Çocuğunuzun aşılanacağı dönemde hiçbir şekilde hasta olmamasına dikkat edin. Hastayken veya henüz yeni iyileşmişken aşılanması durumunda çocuğunuzun aşıya bağlı ciddi komplikasyon yaşama riski de artacaktır. Doktorunuzdan aşıyı yapmadan önce çocuğunuzun fizik muayenesini yapmasını ve herhangi bir rahatsızlığı olmadığını teyit etmesini isteyin.
Kayıt tutun. Çocuğunuzun ve ailenizin tıbbi öyküsünü gösteren belgeleri hazır edin veya yazıya dökün. Çocuğunuzun doktoruna geçirdiği belli başlı hastalıkları, varsa alerjilerini ve diğer sağlık sorunlarını özellikle de daha önce herhangi bir aşıdan sonra reaksiyon oluşmuş olup olmadığını bildirin. Aile bireylerinde herhangi bir immün sistemi rahatsızlığı veya beyinle igili bir rahatsızlık varsa belirtin. Dokümente etmek için doktorunuzdan çocuğunuza vurulan aşılarla ilgili tuttuğu kaydın bir kopyasını isteyin. Bu kayıtlarda hangi aşıların yapılmış olduğu ile birlikte aşı üreticisinin ismi ve aşının parsel numarasının da bulunmasına dikkat edin.
Soru sorun. Çocuğunuzun tıbbi öyküsünde aşıya reaksiyon gösterme riskini arttıracak herhangi bir sağlık sorunu varsa, özellikle de önceki aşılama(lar)dan sonra sağlığında bozulma yaşandıysa bunu doktorunuza bildirin. Önceki aşılamaya reaksiyon vermiş bir çocuğun müteakip aşılarda daha ağır reaksiyon yaşama riski de artacaktır. Doktorunuza mutlaka çocuğunuzda veya aile bireylerinden herhangi birinde aşı içeriğindeki yumurta, jelatin, neomycin (bir antibiyotik) veya aşının diğer bileşenlerine (doktorunuzdan, aşı prospektüsünden veya internetten aşı bileşenlerinin neler olduğunu öğrenebilirsiniz) karşı herhangi bir alerji öyküsü olup olmadığını bildirin. Doktorunuzdan yönelttiğiniz sorulara doyurucu cevap alamıyorsanız ya da sorularınız geçiştiriliyorsa mutlaka güvenilir bir başka sağlık uzmanına da danışın.
Önceden bilgi talep edin. Çocuğunuzun olması gereken aşı programındaki aşıların yararları, taşıdığı riskler ve hatta aşı sonrası görülmesi mümkğn yan etkiler hakkında doktorunuzdan yazılı bilgi isteyin ve aşılama zamanı gelmeden önce mutlaka bu bilgileri incelemiş olun. Doktorunuzdan ayrıca, aşı üreticilerinin her aşı için hazırladığı prospektüsü göstermesini de isteyebilirsiniz. Bu prospektüslerde aşının muhteviyatı, rapor edilmiş yan etkiler ve kontraendikasyon denilen, aşının geciktirilmesi veya yapılmamasını gerektirecek durumlardan bazıları belirtilmektedir. Kanunen doktorunuzun aşılama yapılmadan önce size aşının yararları ve taşıdığı riskler hakkında yazılı ve/veya sözlü bilgilendirme yapması gerektiğini unutmayın.
Grip aşısı için thimerosal içermeyen aşıları tercih edin. Çoğu çocukluk çağı aşısından çıkartılmış olsa da thimerosal çocukara öngörülen çoğu grip aşısında bulunmaktadır. Thimerosal grip aşılarının daha iyi çalışmasını sağlamaz. Bir cıva türevi olan thimerosal, daha ucuz maliyet sağlayan büyük aşı şişelerinde bakteri öldürücü olarak kullanılır. Eğer kendiniz veya çocuğunuza grip aşısı yaptırmayı düşünüyorsanız, tek dozluk, thimerosal içermeyen grip aşılarından talep edin.
Alternatif bir aşı çizelgesi takip edebileceğinizi düşünün. Yurtdışında ve ülkemizde bebek ve çocuklara tek ziyarette 2 veya daha fazla aşının aynı anda uygulanması yaygın eğilimken, kimi doktorlar da çocuklara önerilen aşıları daha geniş bir zamana yayarak, iki aşı uygulamasının arasını mümkün olduğunca açmaya çalışmaktadırlar. Doktorunuzla görüşüp çocuğunuza aynı gün içerisinde daha az aşı vurulması yönünde ortak karar alabilirsiniz. Dünyada azımsanamayacak sayıda doktor bu yolun çocuğun immün sistemine daha az yük bindireceği görüşündedir. Aşıları teker teker olduğunuz takdirde bu sizin çocuğunuzda hangi aşı sonrası bir reaksiyon oluştuğunu (şayet olursa) tespit edebilmenizi de sağlayacaktır. Küçük bebekleriniz ek gıdaya geçtiğinde herhangi bir gıdaya alerjisi olup olmadığını anlamak için bile pediyatristlerin her yeni gıdayı teker teker çocuğunuza yedirmenizi ve gözlemlemenizi tavsiye ettiğini hatırlayın.
Aşılama Sonrasında:
Her aşıdan sonra, yan etki olup olmadığını takip edin. Aşılanmadan sonraki 72 saat süresince çocuğunuzda aşıya bağlı olarak gelişmiş olabilecek alışılmışın dışında herhangi bir belirti veya davranış değişikliği olup olmadığını gözlemleyin. Aşı reaksiyonları uygulamadan 4 hafta sonrasında bile ortaya çıkabilmektedir.
Aşıya reaksiyon aşağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasını kapsayabilir:
- kızarık deri lekelenmesi
- ürtiker (kurdeşen)
- kaşıntı
- enjeksiyon yerinde şişkinlik, kızarıklık ve ağrı
- yüksek ateş
- solunum zorluğu veya nefes alıp vermeden hırltı, hışırtı
- ciltte veya dudaklarda solgunluk veya renk değişimi
- kaslarda zayıflama veya güçsüzlük
- aşırı uyku hali veya uyarıcıya yanıt vermeme
- hızlı kalp atışı
- sersemlik
- olağanın dışında huysuzluk, huzursuzluk veya başka davranış değişiklikleri
- uzun süreli ağlama (özellikle bebeklerde görülen çığlık şeklinde olanı)
- havale nöbetleri, konvülsiyon
- kusma veya ishal
Bu belirtilerden herhangi biri veya sizi endişelendirecek herhangi başka bir belirti oluşması durumunda derhal doktora başvurun.
Çocuğunuzun aşı sonrası ciddi bir sağlık problemi yaşaması durumunda doktorunuzdan bunu mutlaka ASİE sistemine bildirmedsini talep edin. Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı genelge uyarınca doktorunuzun bunu bildirme zorunluluğu olduğunu unutmayın, eğer bildirim yapılmıyorsa aynı sisteme siz de bildirimde bulunabilirsiniz..
İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü, İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda görevli Prof. Dr. Gülbin Gökçay’ın hazırladığı “Kritik hastalıklardan korunma: Aşılar ve yan etkileri” adlı sunumda (http://www.cayd.org.tr/Egitim/yeni%20asilar%20ve%20asie.pdf) ASİE bildirim sistemine rapor edilmesi gereken reaksiyon ve bulgular şu şekilde verilmiştir:
| Lokal reaksiyonlar |
Sinir Sistemi ile İlgili İstenmeyen Etkiler bildirim |
Diğer İstenmeyen Etkiler |
- Aşıdan sonra 48 saat içinde ciddi lokal reaksiyon (1)
- Aşıdan sonra 7 gün içinde enjeksiyon yerinde abse (2)
- Aşıdan sonra 2 hafta – 6 ay içinde lenfadenit (3)
|
- OPA’dan sonra 4-30 gün (temaslılarda 4 -75 gün) içinde ortaya çıkan paralitik poliomiyelit (4)
- Kızamık bileşenli aşıları takiben 5-12 gün, DaBT-IPA-Hib aşısını takiben 72 saat içinde konvülsiyon (5)
- Kızamık bileşenli aşıları takiben 5-15 gün içinde ortaya çıkan ensefalopati (6)/ensefalit (7)
- DaBT-IPA-Hib aşısını takiben 72 saat içinde ortaya çıkan ensefalopati
- Tetanoz bileşenli aşılardan sonra 2-28 gün içinde ortaya çıkan brakial nevrit (8)
- Aşıdan sonra 0-6 hafta içinde ortaya çıkan paraliziler (9)
- Kabakulak bileşenli aşıları takiben 15-21 gün içinde ortaya çıkan aseptik menenjit (10)
|
- Aşıdan sonra 1 saat içinde ortaya çıkan anaflaksi (11)
- Aşıdan sonra birkaç saat içinde ortaya çıkan toksik şok sendromu (12)
- Aşıdan sonra 4 saat içinde ortaya çıkan (deri bulguları daha geç görülebilir) akut alerjik reaksiyonlar (13)
- DaBT-IPA-Hib aşısından sonra 24 saat içinde ortaya çıkan hipotonik-hiporesponsif atak (14)
- Aşıdan sonra 1 hafta içinde ortaya çıkan sepsis (15)
- Kızamıkçık aşısından sonra 1-3 hafta içinde artrit (16)
- Kızamık aşısından sonra 1-6 hafta içinde gelişen trombositopeni (17)
- DaBT-IPA-Hib aşısından sonra 24 saat içinde gelişen apne – bradikardi (18)
- BCG aşısından sonra 1 – 12 ay içinde gelişen yaygın BCG enfeksiyonu ya da BCG osteiti (19)
- Zaman sınırı olmaksızın yukarıdakiler dışında sağlık personeli ya da toplum tarafından aşılamayla ilgisi olduğu düşünülen, ciddi kaygı ya da olumsuz propaganda nedeni olan durumlar
|
(1) Ciddi Lokal Reaksiyon: Enjeksiyon alanında ve çevresinde ilk 48 saat içinde oluşan hiperemi (kızarıklık) ve/veya ödem ile birlikte aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı ciddi lokal reaksiyon olarak bildirilmelidir.
- Yakın eklemi içine alacak şekilde yayılmış olan şişlik, ödem
- Ağrı, şişlik, kızarıklığın üç gün veya daha uzun sürmesi,
- Hastaneye yatışı gerektirmesi.
(2) Abse: Enjeksiyon yerinde 2- 7 gün içinde ortaya çıkan, içi sıvı dolu sert veya fluktuasyon veren kolleksiyon varlığında enjeksiyon yerinde abse oluşumu olarak kabul edilmeli, boyutları ile birlikte bildirimi yapılmalıdır.
- Eğer, ateş, pürülan sıvı, kızarıklık-endürasyon, hassasiyet, kültür pozitifliği gibi enfeksiyon bulguları mevcutsa pürülan (bakteriel) abse,
- Eğer enfeksiyon bulguları olmadan sadece lokal abse bulguları mevcutsa steril abse olarak değerlendirilmelidir.
(3) Lenfadenit:
- En az bir lenf bezinin 1.5cm ya da üzerinde büyümesi ve/veya,
- Bir lenf bezinin üzerinde drene olmuş sinüs varlığıdır.
Genellikle BCG’nin neden olduğu bir durumdur. Aşı uygulandıktan sonraki 2 hafta ile 6 ay içinde, aşının uygulandığı tarafta boyun ya da koltukaltı lenf bezlerinde ortaya çıkar.
(4, 8, 9) Akut Paralizi [Felç]
- Aşıya Bağlı Paralitik Poliomyelit: OPA [Oral Polio Vaccine/ Ağızdan Uygulamalı Çocuk Felci Aşısı] aşısı uygulanmasından sonraki 4-30 gün (temaslılarda 4-75 gün) içinde akut olarak flask paralizi (gevşek felç) gelişmesi, başlangıç tarihinden itibaren 60 gün sonrasında kalıcı nörolojik sekel ya da ölüm olmasıdır. Kesin tanı için paralizi yapan diğer nedenlerin olmadığının kanıtlanması gereklidir.
- Brakial Nevrit: Tetanos komponentli aşıların uygulanmasından sonraki 2-28 gün içinde, aşı uygulanan tarafta, karşı tarafta ya da her iki tarafta üst ekstremitede omuz ve üst kolu tutan, derin, sürekli ve ciddi ağrı ile karakterize bir klinik tablodur. Ağrıyı günler ve haftalar içinde üst ekstremite kas gruplarında güçsüzlük ve atrofi takip eder. Daha az sıklıkla tabloya duyu kaybı eşlik edebilir. Tanıda güçsüzlüğün saptanması gereklidir.
- Diğer paraliziler:Aşı uygulamasından sonra 0-6 hafta içinde görülen paraliziler bu grupta yer almaktadır.
(5) Nöbet Geçirme (Konvülsiyon) (febril/afebril): Fokal nörolojik bulgular eşlik etmeden havale geçirilmesi bildirilmelidir. Koltukaltından ölçülen vücut sıcaklığı 38 0C ve üzerinde ise febril konvülsiyon, ateş yoksa afebril konvülsiyon olarak değerlendirilmelidir.
Kızamık aşısı sonrası konvülsiyon 5 -12 gün içinde, DaBT bileşenini içeren aşılar ile KPA aşısını takiben 72 saat içinde ortaya çıkabilir.
[ed-Not: Ateşli havale; beyin hücrelerinin normal dışı bir aktivite göstermesi sonucu ortaya çıkan, vücuttaki istemsiz kasılmalardır.]
(6) Ensefalopati [Beyin iltihabı]: Aşağıda belirtilen üç durumdan ikisinin varlığı ile tanımlanır. Kızamık komponenti içeren aşıların uygulanmasını takiben 5-15 gün içinde, boğmaca komponenti içeren aşıların uygulanmasını takiben 7 gün içinde ise aşı ile ilişkili olduğu düşünülmelidir.
- Nöbet geçirme,
- Bir gün veya daha uzun süren bilinç değişikliği,
- Bir gün veya daha uzun süren davranış veya kişilik değişikliği
(7) Ensefalit: Ensefalit tanısı yukarıda sıralanan belirtilere ek olarak beyin omurilik sıvısı (BOS)’da pozitif bulguların (hücre artışı, mikroorganizma ya da antijeninin) gösterilmesi ve/veya virüs izolasyonu ile konur.
(10) Aseptik Menenjit: Kabakulak aşısı ile ilgili aseptik menenjit, sıklıkla aşılamadan 15-21 gün sonra görülür. Menenjit belirti ve bulguları vardır. BOS’da bakteri yoktur ve lenfosit hakimiyeti (>5 lenfosit/ml) ile karakterize pleositoz vardır. Kesin tanı aşağıdakilerden en az birinin saptanması ile konur;
- BOS’dan kabakulak virusu izolasyonu, ya da
- BOS’dan kabakulak virusu izolasyonu ve sekanslama ile aşı virusu saptanması.
(11) Anafilaksi: Genellikle aşı uygulandıktan sonra ilk bir saat içerisinde gelişen dolaşım bozukluğuna (bilinç bulanıklığı, düşük kan basıncı, periferal nabızların yokluğu ya da güçsüzlüğü, periferal dolaşım bozukluğuna bağlı ekstremite soğukluğu, yüzde kızarıklık ve terlemede artma) neden olan akut allerjik reaksiyonların ağır/ciddi formudur. Yaygın ürtiker, anjioödem ve bronkospazm, laringospazm sıklıkla klinik tabloya eşlik eder ancak gerek bronkospazm (nefes darlığının ön planda olduğu semptom ve bulgular) gerekse laringospazm (solunum açlığı, nefes alamama şeklinde gelişen semptom ve bulgular) gelişmeden de dolaşım yetmezliği (kardiyak ve vasküler fonksiyon bozukluğu) ve şok gelişebilir.
(12) Toksik Şok Sendromu: Aşı uygulanmasını takip eden bir kaç saat içerisinde kusma, ishal ve yüksek ateş gelişimi ile ortaya çıkabilen diffüz eritem, ateş, hipotansiyon, deskuamasyon ve organ yetmezliği tablosudur. Staphylococcus aureus toksinine bağlı olarak, daha az sıklıkla Streptococcus pyogenes pirojenik toksinine bağlı olarak da gelişebilir.
(13) Akut Alerjik Reaksiyonlar: Kesin sınırlaması olmamakla birlikte; aşılama sonrasında allerjik sorunlar dakika ve saatler içinde sıklıkla ilk dört saat içerisinde görülür. Deri bulguları daha geç ortaya çıkabilir. Klinik tablo aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının varlığı ile karakterizedir.
- Lokal olarak kızarma, kabarma veya aşı yapılan yerde lokalize ürtikerden geniş ürtiker alanlarına, enjeksiyon yapılan ekstremitede ödem, yüz ödemi veya tüm vücutta ödeme kadar değişen tablo
- Bronkospazm (nefes darlığı, solunum sıkıntısı, hışırtılı nefes alıp verme),
- Laringospzam/laringeal ödem (solunum açlığı vardır, soluk alıp vermeye çalışır ancak akciğerlere yeterli hava gitmez, konuşamaz).
(14) Hipotonik-Hiporesponsif Atak: Aşıdan sonra 24 saat içinde birden bire ortaya çıkan solukluk, uyaranlara azalmış ya da kaybolmuş cevap, kas tonusunda azalma ya da kaybolmadır. Atak kendiliğinden geçer.
(15) Sepsis: Aşıdan sonraki ilk 1 hafta içinde gelişen, generalize, organ yetmezliği ve dolaşım bozukluğunun eşlik edebileceği, sıklıkla ateşin bulunduğu ancak hipoterminin de gelişebileceği taşikardinin ve takipnenin tespit edildiği klinik tablodur. Kan kültüründe bakteriyel etken tespit edilebilir ancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Genellikle uygulama hatasına bağlı olarak ortaya çıkar.
[ed-Not: Sepsis bir mikrobun kanda, vücut sıvılarında veya dokularda çoğalması sonucunda vücutta oluşan hastalık ve hasar halidir. Sepsis bakteri, virus ve mantar gibi farklı mikrop türleri ile gelişebilir. Mikrop kan veya komşuluk yoluyla birden fazla organa yayılarak organların normal fonksiyonlarını bozar, hastalık zamanında ve uygun şekilde tedavi edilmezse şok ve ölümle sonuçlanır.]
(16) Artrit: Kızamıkçık aşısından sonra 1-3 hafta içinde başlayan eklemlerde (sıklıkla proksimal interfalangiyal ve metakarpofalangiyal eklemler, diz, ayak bileği ve ayak parmakları) efüzyon veya şişlik, ısı artışı, hassasiyet, hareketle ağrı veya hareket kısıtlılığı semptomlarından en az ikisinin olması durumudur.
(17) Trombositopeni: Tam kan sayımında trombosit sayısının 50.000’in altında oluşudur. Kızamık aşısı uygulanmasından sonraki 1-6 hafta içinde ortaya çıkabilir. Klinikte purpura veya hafif travma sonrası kanamalar ve morluklarla karakterizedir
[ed-Not: Trombositopeni kanınızda platelet adı verilen hücre parçacıklarının normalden daha az sayıda bulunması durumudur. Plateletler kemik iliğinizde diğer kan hücreleriyle birlikte yapılırlar. Plateletler kanda hareket ederler ve bir kan damarı hasar gördüğünde oluşabilecek kanamayı durdurmak için birbirlerine yapışarak pıhtı oluştururlar. Plateletlere aynı zamanda trombosit adı da verilir, çünkü kan pıhtısına trombus da denir. Kanınızda çok az platelet varsa hafif ya da ciddi kanamalar oluşabilir. Bu kanama vücut içine (iç kanama) ya da derinin altında veya deriden dışarı (dış kanama) şeklinde olabilir. Trombositopeni, özellikle kanama şiddetliyse veya beyinde oluşursa ölümcül olabilir. Ancak, genelde trombositopenili kişilerde düşük platelet sayımının nedeni bulunur ve tedavi edilirse genel gidişat iyidir.]
(18) Apne – Bradikardi: DaBT-İPA-Hib aşısından sonra prematüre bebeklerde, 24 saat içinde apne-bradikardi olması durumudur.
[ed-Not: Apne terminolojik olarak 20 saniye ve üzeri solunum durmasıdır. <span >Bradikardi (KTA < 100/dlk) ile birliktedir ve apne süresi uzadıkça solukluk, hipotansiyon ortaya çıkar, taktil stimülasyona cevap alınamaz. Apne bulgusu olan yenidoğanda, gestasyon yaşı ve apnenin ortaya çıktığı postnatal yaş önemlidir].
(19) Yaygın BCG Enfeksiyonu: BCG aşılamasından sonra genellikle 1 -12 aylık dönemde ortaya çıkan ve Mycobacterium bovis BCG suşunun izole edilerek doğrulandığı dissemine enfeksiyondur.
[ed-Not: “Nadir ve ölümcül seyredebilen bir komplikasyon olan yaygın BCG enfeksiyonu (BCGitis) özellikle immünsupresif hastalarda BCG uygulaması sonrasında birkaç hafta içinde gelişebilir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu, pansitopeni; karaciğerde, lenf nodlarında, akciğerde, kemik iliğinde, dalakta BCG pozitif granülomlar ile karakterize oldukça ciddi bir tablodur (2).”, bkz. http://www.uroonkoloji.org/ebulten/pdf/pdf_URO_326.pdf]
BCG Osteiti: BCG aşısının (aşı uygulamasından 1 -12 ay içinde ortaya çıkabilen) neden olduğu tüm uzun kemikleri tutabilen kemik inflamasyonudur.
Bu yan etki ilstesinin, şu anda Türkiye’de çocukluk aşıları takviminde yer alan Hepatit B, Hepatit A, su çiçeği, zatürre aşısı olarak da bilinen konjüge pnömokok (KPA) gibi aşıların bilinen yan etkilerini içermediği dikkate alınmalıdır.
Kaynak: Sağlık Bakanlığı, Ek 2, Vaka Tanımları Belgesi (http://www.saglik.gov.tr/TR/dosya/1-44884/h/ek-2-vaka-tanimlari.doc)
İstanbul’da ASIE Bildirimleri için:
İSTANBUL İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
BULAŞICI HASTALIKLAR ŞUBESİ
TEL: 0212 5118920-22/1412-14
